Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) là tình trạng chảy máu ra khỏi lòng mạch vào đường tiêu hóa. Được thải ra khỏi đường tiêu hóa bằng cách nôn hay đi ngoài ra máu hoặc phân đen. Xuất huyết tiêu hoá có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý tiêu hóa nghiêm trọng, bao gồm loét dạ dày tá tràng, viêm đại tràng, ung thư đại tràng và các bệnh lý vạ mạc đường tiêu hóa khác. Bài viết này sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng, cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hoá trên.
1. Định nghĩa:
Xuất huyết tiêu hóa trên là chảy máu từ góc Treitz trở lên. Nguyên nhân chủ yếu của xuất huyết tiêu hoá trên là do loét dạ dày tá tràng và do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
2. Nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá trên:
2.1. Thực quản
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
+ Xơ gan tăng áp tĩnh mạch cửa
+ Giãn tĩnh mạch thực quản bẩm sinh
*Cơ chế
+ Do áp lực trong hệ cửa tăng quá mức -> Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản -> xuất huyết ồ ạt thành tia.
+ Tác dụng ăn mòn của thức ăn, của dịch vị trào ngược.
+ Sự thiếu nuôi dưỡng tưới máu.
- Ung thư thực quản: gây viêm loét hoại tử và chảy máu từ mạch máu tân sinh của u
- Hội chứng Mallory Weiss: nôn và trào ngược thực quản – dạ dày làm acid dịch vị tác dụng lên đoạn 1/3 dưới thực quản làm nứt và loét ăn mòn.
- Viêm loét thực quản cấp: uống nhầm acid.
- Polype thực quản.
2.2. Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá trên tại dạ dày – tá tràng:
- Loét dạ dày – tá tràng: do loét vào mạch máu
+ Ổ loét nông: chảy máu mao mạch, số lượng ít và tự cầm.
+ Ổ loét sâu (loét xơ chai): loét vào các động mạch, khả năng co mạch bị hạn chế, nên thường chảy máu ồ ạt và khó cầm. - Ung thư dạ dày
+ Gây loét và chảy máu từ các mạch máu tân sinh.
+ Thường chảy máu dai dẳng và đến khi chảy máu nặng khó cầm. - Viêm dạ dày cấp:
- Do thuốc: Aspirin, Steroid, NSAIDs.
- Do rượu.
- Trong hội chứng tăng Ure máu cao.
- Do stress.
- Cúm ác tính.
- Hội chứng Sholein – Henoch.
- Vỡ giãn tĩnh mạch phình vị: cơ chế gây chảy máu như giãn tĩnh mạch thực quản.
- Polype dạ dày – tá tràng chảy máu do viêm
- Thoát vị hoành: do chỗ thoát vị bị kẹt, gây thiếu máu và hoại tử
2.3. Chảy máu từ mật tụy
- Chảy máu đường mật: do sỏi đường mật, giun chui ống mật
- Chảy máu từ tụy: do sỏi như trong sỏi mật. Đôi khi có các nang tụy loét vào mạch máu.
2.4. Chảy máu do bệnh về máu
- Sốt xuất huyết: tiểu cầu giảm, thành mạch tổn thương.
- Xuất huyết giảm tiểu cầu.
- Leucemie: do giảm tiểu cầu cả về số lượng và chất lượng.
- Suy tủy: giảm tiểu cầu.
- Suy gan nặng: giảm prothrombin và các yếu tố đông máu khác.
- Do dùng thuốc kháng đông: Heparin, kháng vitamin K, giảm các yếu tố đông máu.
3. Lâm sàng:
3.1. Nôn ra máu:
- Vị trí: Chắc chắn là xuất huyết tiêu hóa trên.
- Số lượng: ít hoặc nhiều, một hoặc nhiều lần trong ngày.
- Tính chất: Nôn ra máu đỏ tươi, đỏ bầm, nâu đen, máu cục, lỏng có thể lẫn với thức ăn do tác động của acid chlohydric, pepsin và máu tạo thành hematine.
Cần phân biệt:
- Chảy máu cam
- Ăn tiết canh
- Ho ra máu: Máu đỏ tươi, có bọt, không có lẫn thức ăn.
3.2. Đi cầu phân đen
- Vị trí: Thường do xuất huyết tiêu hóa trên, có thể do xuất huyết tiêu hóa dưới.
- Tính chất: Phân thường đen mềm, dính, mùi đặc trưng: khắm. Chỉ cần lượng máu 60ml, thời gian máu trong đường tiêu hóa ít nhất 14 giờ, sẽ gây tiêu phân đen ( do tác động của HCl, pepsin, vi khuẩn đường ruột).Với lượng máu chảy 200 – 400ml sẽ gây tiêu phân đen giống như bã cà phê hoặc giống như hắc ín.
- Cần phân biệt: do uống Bismuth, sắt, than hoạt.
3.3. Triệu chứng mất máu cấp
- Mất máu nhiều: 1500 ml, có thể xuất hiện trước hoặc cùng lúc hoặc sau khi sau khi nôn hoặc ỉa ra máu:
+ Tri giác: lơ mơ, hốt hoảng, thở nhanh, tiểu ít, có thể co giật do thiếu oxy não.
+ Huyết áp tối đa thấp < 80mmHg, hoặc kẹt hoặc không đo được.
+ Mạch nhanh >120lần/ phút, hoặc nhanh nhỏ khó bắt, toát mồ hôi, chân tay lạnh.
+ Da xanh tái, niêm mạc trắng bệch. - Mất máu trung bình: khoảng 500 – 1500ml.
- Mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt, chóng mặt, đổ mồ hôi, tiểu ít
- Mạch nhanh từ 100 – 120 l/ phút.
- Huyết áp tối đa: 80 – 90mmHg
- Mất máu mức độ nhẹ: < 500ml
- Có cảm giác hơi mệt.
- Mạch hơi nhanh: 90 – 100 l/ phút.
- Huyết áp tối đa: ³ 90 mmHg.
4. Cận lâm sàng
4.1. Xét nghiệm máu:
- Dung tích hồng cầu:
- Có thể bình thường hoặc chỉ giảm tại thời điểm ban đầu của đợt khởi phát xuất huyết nặng.
- Xét nghiệm công thức máu ngoại vi phải sau ít nhất 6 giờ mới bắt đầu giảm và sau 24- 48 giờ mới phản ánh trung thực tình trạng mất máu.
- Trung bình cứ mất 500ml máu, dung tích hồng cầu giảm 3%. Trung bình cứ truyền 500ml máu dung tích hồng cầu tăng 3%.
- Số lượng HC giảm.
- Hồng cầu lưới: Tăng những ngày sau.
- Tiểu cầu: Bình thường hoặc giảm trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản
- Bạch cầu: Tăng ≤ 15000/mm3.
- BUN: Tăng trong 75% các trường hợp xuất huyết tiêu hóa trên do: Tăng các azot máu trước thận ( do giảm thể tích) và do hấp thu các protein máu ở ruột non.
4.2. Chức năng gan:
Nếu nghi xuất huyết do rối loạn cầm máu do suy gan có thể xét nghiệm thời gian thrombin, thời gian Quick, TCK, thời gian máu chảy, máu đông.
4.3. Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng:
Cần chỉ định nội soi cấp cứu càng sớm càng tốt khi tình trạng tổng quát bệnh nhân cho phép (để xác định sớm vị trí xuất huyết và có thể điều trị cầm máu qua nội soi).
4.3.1. Tiên lượng khả năng tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng.
| Ia | Máu phun thành tia (ổ loét ăn vào động mạch) | Nguy cơ tái xuất huyết cao |
| Ib | Máu rỉ quanh ổ loét do ổ loét ăn vào TM | |
| IIa | Nhìn thấy mạch máu nhưng không chảy máu | |
| IIb | Có cục máu đông dính vào ổ loét | |
| IIc | Có cặn máu đen ở ổ loét | Nguy cơ tái xuất huyết thấp |
| III | Đáy sạch |
Bảng 3-1: Tiên lượng khả năng tái xuất huyết theo phân độ Forrest
4.3.2. Tiên lượng khả năng tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do giãn TM thực quản.
Tiên lượng khả năng tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản được tiên lượng theo dấu đỏ (Red color sign-RC):
– Dấu đỏ: Được mô tả như sự đổi màu đỏ khu trú ở ngay lớp dưới niêm mạc.
Dấu đỏ (RC) được ghi nhận là (+) hay (-) có thể thấy ở các dạng sau:
+ Lằn đỏ (RWM: red wale marking) là những tiểu tĩnh mạch giãn chạy dọc theo cột giãn tĩnh mạch lớn giống như một lằn roi.
+ Bọc máu (HCS: hematocystic spot) là những chỗ nhô cao màu đỏ trông giống như một bọc máu. Bọc máu này thường xuất hiện đơn độc.
– Loại dấu đỏ sẽ được ghi nhận sau kí hiệu RC (+).
– Các dấu đỏ chỉ điểm nguy cơ xuất huyết cao , đánh giá mức độ nặng nhẹ tuỳ theo kích thước và vị trí, gồm 4 độ: (-), (+), (++) và (+++).
+ RC (-): không có.
+ RC (+): số lượng ít và khu trú.
+ RC (++): số lượng vừa và rộng hơn.
+ RC (+++): số lượng nhiều và gần như toàn bộ chu vi.
4.3.3. Siêu âm:
Tìm nguyên nhân chảy máu do nguyên nhân từ gan, sỏi mật, viêm túi mật hoại tử, xơ gan cổ trướng, K dạ dày.
4.3.4. Tìm máu ẩn trong phân:
Trường hợp không xác định được bệnh nhân có đi cầu ra máu hay không thì làm xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân để xác định.
Nguồn tham khảo:
- Bài giảng Loét dạ dày – tá tràng nội tiêu hoá trường Đại học Tây Nguyên 2020
- Sách lâm sàng nội tiêu hoá ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Leave a Reply