Tiếp cận bệnh nhân đợt cấp COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh khá phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được; có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng thông khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/hoặc phế nang; thường do phơi nhiễm các khí độc hại.

1. Đợt cấp COPD

Là một tình trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đột ngột vượt quá những giao động hàng ngày của các triệu chứng: ho, khó thở, khạc đờm, đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy của bệnh nhân COPD.

2. Những ai có nguy cơ mắc đợt cấp COPD?

Những người bị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính đều có nguy cơ bị đợt cấp
Những người bị COPD có thể có 1 hoặc 2 đợt cấp mỗi năm và những đợt cấp này có xu hướng tồi tệ hơn theo thời gian

3. Yếu tố nguy cơ khởi phát dẫn đến đợt cấp COPD

Hút thuốc hoặc thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc
Sống và làm việc trong môi trường ô nhiễm, nhiều khói bụi
Ho có đàm, thời gian mắc COPD kéo dài
Người lớn tuổi (>40 tuổi), chức năng phổi càng suy giảm
Tiền sử sử dụng kháng sinh gần đây
Nhập viện do COPD trong năm trước
Số lượng BC ái toan trong máu > 340 tế bào/microlit
Đang sử thuốc theophylin
Có 1 hoặc nhiều bệnh đi kèm. Ví dụ: bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, đái tháo đường,…

4. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp COPD

Khạc nhiều đàm hơn
Tính chất đờm xấu đi
Khó thở tăng

Ngoài ra còn có các triệu chứng:

Sốt
Khó chịu
Mệt mỏi
Lờ đờ
Thở rít
Thắt ngực,rối loạn nhịp, dấu hiệu của dày thất phải: phù, TM cổ nổi…

5. Tiếp cận lâm sàng và chẩn đoán

5.1. Hỏi bệnh sử

Bệnh nhân thường vào viện với khởi phát cấp tính hoặc tình trạng nặng hơn các triệu chứng hô hấp như khó thở, ho và/hoặc tiết đờm trong vài giờ hoặc vài ngày. Những triệu chứng đó cần được xác định các đặc điểm sau:

Thời gian diễn tiến của triệu chứng

Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng hô hấp như: khó thở khi nghỉ ngơi, khó thở khi leo cầu thang

So sánh với mức triệu chứng ban đầu

Xác định tính chất đờm như: số lượng, màu sắc, mủ, máu

Sử dụng oxy tại nhà bây giờ hoặc trước đây

5.2. Hỏi tiền sử

– Tiền sử hút thuốc lá và/hoặc sử dụng vaping.

– Biểu hiện lâm sàng của COPD trước đó, tiền sử được chẩn đoán COPD

*Cần xác định tiền sử đợt cấp trước đó gồm:

Số lượng đợt cấp
Việc sử dụng liệu pháp corticoid toàn thân, kháng sinh trong vòng 3 tháng trước
Đợt cấp cần phải nhập viện hoặc cần thở oxy
Đáp ứng với liệu pháp điều trị trước đó

*Biểu hiện lâm sàng của đợt cấp COPD

Từ tăng nhẹ khó thở,
Có hoặc không ho,
Đến suy hô hấp với toan hô hấp cấp (ARA) và/hoặc giảm oxy máu

5.3. Thăm khám thực thể

*Nhìn

Thở khò khè, thở nhanh, thở chúm môi
Khó nói do gắng sức hô hấp
Sử dụng cơ hô hấp phụ
Chuyển động nghịch thường giữa ngực và bụng
Rối loạn tri giác gợi ý đến tình trạng tăng CO2 máu hoặc giảm O2 máu
Dấu hiệu suy tim phải: phù ngoại vi

*Nghe

Giảm rì rào phế nang
Rale ẩm ở 2 phế trường, rale rít, rale ngáy

*Thực thể khác

Sốt, hạ huyết áp
Lồng ngực hình thùng

6. Chẩn đoán

6.1. Chẩn đoán COPD

Triệu chứng lâm sàng: ho mạn tính, khạc đàm mạn tính, khó thở (về sau có hội chứng hẹp tiểu phế quản co thắt, hội chứng khí phế thủng, hội chứng viêm phế quản mạn)
Yếu tố nguy cơ: thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc với chất độc hại, môi trường sống ô nhiễm

⇒ Hô hấp ký: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định: FEV1/FVC <70% sau test giãn phế quản

Đợt cấp COPD được xác định bởi một sự thay đổi cấp tính của một hoặc các triệu chứng chính của COPD: tăng ho thường xuyên và nặng hơn, thở khò khè, tăng sản xuất lượng đờm và hoặc thay đổi tính chất đờm, tăng khó thở (theo GOLD 2022)

6.2. Chẩn đoán phân biệt đợt cấp của COPD

Bệnh viêm phổi	· X-quang ngực · CRP, PCT
Tràn khí màng phổi	· X-quang ngực thẳng hoặc siêu âm
Tràn dịch màng phổi	· X-quang ngực thẳng hoặc siêu âm
Thuyên tắc phổi	· D-dimer và/hoặc siêu âm Doppler mạch máu chi dưới · CT động mạch phổi
Phù phổi do các vấn đề liên quan đến tim mạch	· Điện tâm đồ và siêu âm tim · Marker sinh học của tim
Rối loạn nhịp-Rung nhĩ/Cuồng nhĩ	· Điện tâm đồ

(Theo GOLD 2023)

7. PHÂN LOẠI

7.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo Anthonisen

TĂNG

Khó thở
Số lượng đờm
Màu đục/vàng hơn

*TYPE I

Có 3 triệu chứng
Khuyến nghị dùng kháng sinh

*TYPE II

Có 2 trong 3 triệu chứng
Dùng kháng sinh nếu màu sắc đờm không tốt

*TYPE III

Có một triệu chứng và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

Một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên cách đây 5 ngày
Tăng thở khò khè
Tăng ho
Sốt chưa rõ nguyên nhân
Nhịp tim tăng
Tần số thở tăng hơn 20%
Không cần dùng kháng sinh

7.2. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp theo mức độ suy hô hấp theo GOLD 2023

Yếu tố	Không suy hô hấp	Suy hô hấp cấp-không đe dọa tính mạng	Suy hô hấp cấp-đe dọa tính mạng
Tri giác	Không thay đổi tri giác	Không thay đổi tri giác	Thay đổi tri giác (kích thích, lơ mơ)
TST	20-30l/p	>30l/p	>30l/p
Cơ hô hấp phụ	Không	Có	Có
Mức FiO2 khi dùng Venturi	24-35%	>35%	>40%
PaCO2	35-45mmHg	50-60mmHg	60mmHg (pH<7,25)

8. Xử trí và điều trị đợt cấp COPD

8.1.Nguyên tắc điều trị

Giảm tắc nghẽn phế quản
Điều trị các yếu tố đợt cấp gây nên
Đảm bảo độ bão hòa oxy
Giải quyết các biến chứng

8.2. Điều trị chung đợt cấp COPD

Các nhóm thuốc:

Giãn phế quản tác dụng ngắn Beta2 adrenergic +/- Anticholinergic hít được chỉ định là thuốc giãn phế quản đầu tay
Corticoid toàn thân (ICS)
Kháng sinh
Thuốc hỗ trợ và điều trị bệnh đồng mắc

8.2.1 Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ

Có thể điều trị tại nhà

Có thể không cần điều trị kháng sinh
Tăng thuốc giãn phế quản
Điều trị triệu chứng
Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi các triệu chứng khác

Nếu triệu chứng lâm sàng xấu đi hoặc không đáp ứng với điều trị thì cần đến cơ sở y tế để đánh giá lại

8.2.2 Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

Có thể điều trị tại nhà hoặc y tế cơ sở

Dùng thuốc giãn phế quản đường hít

Kích thích Beta 2 giao cảm, xịt mỗi lần 2 – 3 nhát, 3 – 4 giờ/lần
Thuốc ức chế phó giao cảm (Ipratropium) xịt
Theophyllin: có thể kết hợp với thuốc kích thích Beta 2 giao cảm nếu bệnh nhân vẫn còn co thắt nhiều

Vận động trị liệu hô hấp: chủ yếu là hướng dẫn bệnh nhân ho để thải đờm. Có thể dùng thuốc làm loãng đờm
Kháng sinh: dùng khi bệnh nhân có sốt, hoặc đờm đục, hoặc có bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Dùng kháng sinh nhóm betalactam (nhóm amino-penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 1, 2) phối hợp với 1 aminozide (gentamycin) hoặc macrolide

8.2.3 Điều trị đợt cấp mức độ trung bình

Điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp

Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2
Thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 đạt 88-92%. Nên làm khí máu động mạch để làm cơ sở điều chỉnh liều oxy.
Thuốc giãn phế quản:

Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường beta 2 adrenergic hoặc dạng kết hợp cường beta 2 adrenergic với kháng cholinergic.
Nếu không đáp ứng với các thuốc khí dung thì dùng salbutamol, terbutaline truyền tĩnh mạch với liều 0,5 – 2mg/giờ, điều chỉnh liều thuốc theo đáp ứng của bệnh nhân. Truyền bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch.

Thuốc corticoid:

Methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng thông thường không quá 5-7 ngày.

Thuốc kháng sinh:

Cefotaxim 1-2g x 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g/ lần x 1-2 lần/ngày hoặc ceftazidim 1-2g x 3 lần/ngày; phối hợp với nhóm aminoglycosid 15mg/kg/ngày hoặc quinolon (levofloxacin 750mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày…).

Nguồn tài liệu

Bệnh học nội khoa Trường đại học Y dược Huế2019
GOLD 2023
BYT: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2018
Uptodate: Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
UPTODATE: COPD exacerbations: Clinical manifestations and evaluation