Viêm loét đại tràng và bệnh Crohn là hai thể kinh điển của bệnh lý ruột viêm. Đó là nhóm bệnh lý viêm mạn của ống tiêu hóa có bệnh nguyên phức tạp như yếu tố di truyền, thay đổi hệ vi khuẩn chí đường ruột, yếu tố môi trường (như hút thuốc lá) và yếu tố miễn dịch. Bệnh Crohn được đặc trưng bởi sự viêm xuyên thành, ảnh hưởng bất kỳ vị trí nào của ống tiêu hóa từ miệng tới hậu môn. Viêm loét đại tràng chỉ là sự viêm của niêm mạc đại tràng. Đã có nhiều tổ chức khoa học về tiêu hóa đưa ra các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị nhóm bệnh này. Bày viết này cung cấp các điểm mới, chính yếu từ các khuyến cáo về điều trị nhóm bệnh lý ruột viêm (IBD).
1. Chế độ ăn cho người bệnh viêm loét đại tràng và bệnh Crohn.
Hội tiêu hóa Anh (BSG) khuyến cáo rằng người bệnh IBD cần chế độ ăn phải thõa mãn nhu cầu dinh dưỡng riêng biệt của họ; cần phối hợp với chuyên gia dinh dưỡng trong điều trị. Nếu chế độ ăn không đáp ứng đủ, cần xem xét nuôi ăn đường miệng hoặc tĩnh mạch. Người bệnh cần theo dõi hemoglobin, proteins, vitamins và điện giải.
Theo hiệp hội tiêu hóa thế giới WGO,
- Chế độ ăn giảm chất xơ giúp giảm tần suất đi cầu.
- Chế độ ăn giàu chất xơ có lợi với viêm loét đại tràng (UC) chỉ tổn thương ở trực tràng và bón > tiêu chảy.
- Giảm đường trong thức ăn giảm triệu chứng IBD (ít chứng cứ).
- Thay đổi lối sống và chế độ ăn giảm viêm trong bệnh Crohn (CD): chế độ ăn lỏng, dạng công thức hoặc nhịn ăn có thể giảm triệu chứng tắc nghẽn. Nuôi ăn đường miệng có thể lựa chọn thay thế corticosteroid thường quy, giúp lui bệnh CD. Bỏ thuốc lá có lợi với người bệnh Corhn. Giảm stress và quản lý stress tốt cải thiện triệu chứng CD.
Theo hội tiêu hóa Nhật JSG, nuôi ăn đường miệng giúp lui bệnh UC. Nuôi ăn tại nhà giúp duy trì lui bệnh.
Hội tiêu hóa Canada không khuyến cáo nuôi ăn đường miệng trong điều trị IBD, nhưng mức chứng cứ thấp.
Hiệp hội tiêu hóa Mỹ AGA khuyến cáo nên sử dụng chế độ ăn kháng viêm cho người bệnh IBD. Đó là sử dụng probiotics, prebiotics, tránh lactose, bột mỳ, các loại đường hóa học, kết hợp nhiều loại rau củ và chất béo lành mạnh cho mỗi bữa ăn.
2. Thuốc điều trị viêm loét đại tràng và bệnh Crohn.
- 5-aminosalicylic acid (5-ASA) dùng đường uống là điều trị chuẩn cho nhóm bệnh lý ruột viêm từ thể nhẹ – vừa.
- BSG khuyến cáo liều 5-ASA 2 – 3 g/day đối với IBD thể trung bình. Nên kết hợp đường uống với bơm hậu môn.
- WGO cũng khuyến cáo dùng 5-ASA uống và đường tại chỗ để đạt lui bệnh và dùng đường tại chỗ để duy trì lui bệnh.
- Hội tiêu hóa Mỹ AGA chỉ khuyến cáo dùng đường uống.
- Hội tiêu hóa Canada (CAG) khuyến cáo dùng corticosteroid là lựa chọn đầu tay chứ không phải ASA.
- Đa số các khuyến cáo đều cho rằng lựa chọn thứ 2 là corticosteroid nếu thất bại với 5-ASA. Người bệnh có thể sử dụng budesonide và beclomethasone dipropionate đường tại chỗ để tránh tác dụng toàn thân của corticoid.
- Bệnh nhân IBD trung bình – nặng cần uống corticosteroid ít nhất 6 – 8 tuần.
3. Lựa chọn điều trị khi thất bại với 5-ASA.
Đó là những bệnh nhân cần duy trì liều cao mesalazine hoặc cần từ ít đợt điều trị corticoid/năm vừa qua hoặc lệ thuộc, kháng trị với corticoid. Khi đó cần thêm 1 trong các thuốc: thiopurine, anti-TNF, vedolizumab, hoặc tofacitinib. Lựa chọn tùy thuộc tính sẵn có, yếu tố lâm sàng, chọn lựa của người bệnh, giá thành, tuân thủ.
4. Phẫu thuật.
Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc không dung nạp tác dụng phụ của thuốc hoặc có biến chứng đe dọa tính mạng.
Phẫu thuật được lựa chọn thay thế cho điều trị nội khoa trong giai đoạn sớm của bệnh Crohn, với tổn thương khu trú ở một đoạn ruột ngắn, đặc biệt là đầu xa hồi tràng.
Các khuyến cáo đều đồng thuận cao rằng người bệnh IBD cần phẫu thuật trong một giai đoạn nào đó khi điều trị nội khoa thất bại, nhằm kiểm soát triệu chứng hoặc phẫu thuật để điều trị biến chứng.
Phẫu thuật có thể thực hiện: cắt đại trực tràng (kèm mở hồi tràng ra da vĩnh viễn), nối hồi tràng – hậu môn, cắt đoạn ruột tổn thương (với người cao tuổi).
5. Điều trị thay thế.
WGO và BSG đề cập một số biện pháp thay thế như sử dụng cần sa (marijuana), ghép phân, dùng probiotics và prebiotics.
6. Một số lưu đồ điều trị viêm loét đại tràng và bệnh Crohn theo các khuyến cáo.
6.1. Lưu đồ điều trị để đạt lui bệnh UC theo Hội tiêu hóa Nhật Bản.
- Đối với UC đại tràng trái (không vượt quá đại tràng sigma) điều trị bằng 5-ASA đường uống và bơm hậu môn (dùng đơn độc hoặc kết hợp).
- Nếu không đáp ứng, bơm hậu môn steroid (kem budesonide).
+ Nếu đáp ứng và lui bệnh, điều trị duy trì.
+ Nếu không đáp ứng, prednisolone uống 30 – 40mg/ngày cho đến khi đáp ứng và lui bệnh.
+ Nếu tiếp tục không đáp ứng, thuộc 1 trong 2 tình huống: (1) thể phụ thuộc steroid: thêm azathioprine, 6-mercaptopurine; (2) thể kháng trị corticoid: lọc tế bào máu, tacrolimus, kháng TNF alpha (infliximab, adalimumab, golimumab), Tofacitinib, Vedolizumab.
- Đối với viêm trực tràng, sử dụng đơn độc hoặc kết hợp 5-ASA uống và 5-ASA, steroid đặt hậu môn. Không đáp ứng sẽ bơm steroid.
Đối với viêm đại tràng toàn bộ, viêm đại tràng phải, hoặc đại tràng trái vượt quá đoạn sigma. Điều trị bệnh giai đoạn hoạt động nhẹ – vừa dùng 5-ASA đường uống đơn độc hoặc kết hợp bơm hậu môn 5-ASA. Trường hợp thất bại sử dụng steroid (kem budesonide) bơm hậu môn. Các bước tiếp theo của lưu đồ tương tự với viêm đại tràng trái.
6.2. Lưu đồ điều trị UC mức độ nặng giai đoạn hoạt động.
- Với UC nặng, hồi sức nội khoa bệnh ổn. Nếu có chỉ định phẫu thuật như thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa nặng, phình đại tràng độc tố thì chỉ định mổ cấp cứu
- Nếu không có chỉ định phẫu thuật cáp cứu, dùng prednisolone 40 – 80 truyền tĩnh mạch, sau đó giảm liều rồi dừng. Nếu không đáp ứng: phẫu thuật.
6.3. Điều trị lui bệnh CD.
- Thể nhẹ – vừa: steroid uống, nuôi ăn đường miệng, 5-ASA.
- Thể vừa – nặng: steroid uống và nuôi ăn đường miệng, kết hợp lọc bạch cầu.
- Nặng – nguy kịch: nhập viện, nuôi ăn tĩnh mạch, steroid tĩnh mạch, hội chẩn phẫu thuật viên.
- Nếu xuất hiện biến chứng như xuất huyết, thủng, abscess, tắc ruột, ung thư hóa thì phẫu thuật.
- Nếu đạt lui bênh, điều trị duy trì.
- Nếu phụ thuộc hoặc kháng trị corticosteroid, xử trí như lưu đồ UC.
Tài liệu tham khảo:
Okobi OE, Udoete IO, Fasehun OO, Okobi T, Evbayekha EO, Ekabua JJ, Elukeme H, Ebong IL, Ajayi OO, Olateju IV, Taiwo A, Anaya IC, Omole JA, Nkongho MB, Ojinnaka U, Ajibowo AO, Ogbeifun OE, Ugbo OO, Okorare O, Akinsola Z, Olusoji RA, Amanze IO, Nwafor JN, Ukoha NA, Elimihele TA. A Review of Four Practice Guidelines of Inflammatory Bowel Disease. Cureus. 2021 Aug 3;13(8):e16859.
Nakase, H., Uchino, M., Shinzaki, S. et al. Evidence-based clinical practice guidelines for inflammatory bowel disease 2020. J Gastroenterol 56, 489–526 (2021).
Leave a Reply