Điều trị loét dạ dày – tá tràng

Loét dạ dày tá tràng là một căn bệnh thường gặp và có thể gây ra nhiều biến chứng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Việc điều trị loét dạ dày tá tràng là một quá trình dài và đòi hỏi sự kiên trì của bệnh nhân. Tuy nhiên, nếu được chẩn đoán và điều trị đúng cách, hầu hết các trường hợp loét dạ dày tá tràng đều có thể được kiểm soát và điều trị thành công.

1. Điều trị loét dạ dày – tá tràng

1.1. Xử trí ban đầu

– Tiệt trừ H. Pylori nếu có
– Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ thúc đẩy: ngưng sử dụng NSAID nếu được, điều chỉnh tình trạng dinh dưỡng, thiếu máu, bệnh lý kết hợp.
– Ngưng hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia < 1 đơn vị cồn/ ngày.
– Tránh ăn thức ăn gây khởi phát triệu chứng, không bắt buột chế độ ăn kiêng khem nhất định.
– Ăn nhiều bữa, ăn ít lại trong ngày, ăn thức ăn mềm, dễ tiêu. Không nên để quá đói hoặc quá no, không ăn bữa ăn cuối ngày gần giấc ngủ.
– Nghỉ ngơi khi có cơn đau nhiều.

1.2. Nhóm thuốc điều trị loét dạ dày – tá tràng

1.2.1. Trung hòa toan: 

– Maalox, Gelox, Alusi, Mylanta.
– Cách dùng:
o Uống sau ăn 1-2 giờ, hoặc trước ăn 15-30 phút.
o Liều trung bình 3-4 lần/ ngày vào 3 bữa ăn chính và trước khi ngủ.
o Thời gian điều trị kéo dài từ 6 -8 tuần.
– Thường dùng kết hợp hydro xyde nhôm và magné để giảm tác dụng gây bón của nhôm và gây đi chảy của magne; tuy nhiên, chúng cũng tạo các muối phosphate không hòa tan lâu ngày gây mất phospho (tính chất nầy được khai thác để điều trị tăng phospho máu trong suy thận).
– Các biệt dược thường là Maalox, Gelox, Alusi, Mylanta có thêm Siméticon là chất chống sùi bọt làm giảm hơi trong dạ dày, Trigel có phối hợp thêm chất làm giảm đau, Phosphalugel được trình bày dưới dạng gel nên có tính chất băng niêm mạc và giữ lại trong dạ dày lâu hơn. Hiện nay trên lâm sàng có 3 dạng thuốc :dạng gel tốt nhất, sau đến dạng bột, dạng viên nén.

1.2.2. Nhóm ức chế thụ thể H2

– Các dạng:
o Cimetidin (Tagamet): 800-1200mg/24h. Chia 2 lần (uống vào sáng sớm và buổi tối trước khi đi ngủ để tăng hấp thu)
o Ranitidin: Viên 150mg: 150mg – 300mg/24h.
o Famotidine: 20mg x 2 lần /ngày, tác dụng ức chế HCl mạnh hơn cimetidin 20 lần.
o Nizatidin: Mạnh hơn Cimetidin 5 – 10 lần. Viên 150mg: 150mg – 300mg/24h.
+ Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài từ 5-7 giờ.
+ Khi sử dụng bằng đường uống, thuốc cần đến H+ để hoạt hóa vì vậy nên uống cách xa nhóm antacid từ 2-3 giờ.
Tác dụng phụ: Giảm tinh trùng, bất lực, nữ hóa tuyến vú tạm thời.

1.2.3. PPI

– Các dạng:

o Omeprazole 40mg/ ngày.
o Dexlansoprazole 30mg/ ngày.
o Rapeprazole 20mg/ ngày.
o Pantoprazole 40mg/ ngày.
o Esomeprazol 40mg/ ngày.
– Tất cả các thuốc dùng 1 lần/ngày, trước bữa ăn đầu tiên trong ngày, bữa ăn nên có đạm để kích thích sự bài tiết của tế bào thành.

– Tương tác thuốc:
o PPI làm giảm khả năng hấp thu của một số thuốc: B12, Sắt, Canxi, Tyrosin.
o Các thuốc kháng đông, Clopidogrel nên dùng các thuốc này cách khoảng 12 giờ.
o Các Sucrafate và Antacid nên dùng PPI cách các thuốc kể trên khoảng 1 giờ.

1.2.4. Bảo vệ niêm mạc:

– Misoprostol 200-400mcg x 4 lần/ ngày
o Tăng tưới máu niêm mạc dạ dày, tăng tiết hệ Mucin, tăng kích thích mô hạt và mô sợi do đó mau lành ổ loét.
– Nhóm Sucralfate: 1g x 4 lần/ ngày, uống lúc bụng đói, kéo dài trong 6-8 tuần.
– Bismuth: viên 120mg, 2viên x 2 lần /ngày. Thuốc cần H+ để tác dụng nên phải uống lúc đói.

1.2.5. Diệt HP:

– Chỉ định:

o Loét dạ dày tá tràng.
o U MALT lymphoma.
o Viêm dạ dày mạn teo.
o Sau phẫu thuật ung thư dạ dày giai đoạn sớm.
o Có quan hệ huyết thống với bệnh nhân ung thư dạ dày (cha, mẹ, con cái, anh, chị em ruột của người bệnh).
o Khó tiêu chức năng.
o Theo yêu cầu bệnh nhân (sau khi đã được thầy thuốc thảo luận và tư vấn kỹ).
o Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản cần điều trị với PPI lâu dài.
o Nguy cơ loét và chảy máu do loét ở bệnh nhân điều trị với ASA và NSAID.
o Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân.
o Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.

♦ Điều trị lần đầu tiên:

Phác đồ 3 thuốc dựa trên PPI chuẩn trong 14 ngày
– PPI + Amoxicilline + Clarithromycine.
– PPI + Metronidazole + Clarithromycine.
– PPI + Amoxicilline + Metronidazole.

♦ Có thể dùng lần đầu tiên :

– Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BTM): 14 ngày. Thường dùng cho bệnh nhân dị ứng với peniciclline.
PPI + Bismuth + Tetracycline + Metronidazole (hoặc Tinidazole).

– Hoặc phác đồ 4 thuốc không có Bismuth (PPI – ACM/T): 10 ngày
PPI + Amoxicilline + Clarithromycine + Metronidazole/ Tinidazole.

– Điều trị theo thứ tự gồm 2 pha:
o Pha dẫn nhập (5 ngày): PPI + Amoxicilline.
o Pha diệt khuẩn (5 ngày): PPI + clarithromycine + tinidazole.

– Điều trị nối tiếp gồm 2 pha:
o PPI + Amoxicilline (7 ngày).
o PPI + Clarithromycine + Metronidazole (7 ngày).

♦ Nếu phác đồ lần đầu thất bại: có thể dùng phác đồ lần thứ 2 như sau:

– Dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth, nếu trước đó chưa dùng phác đồ này
– Dùng phác đồ 3 thuốc hoặc 4 thuốc có Fluoroquinolone 14 ngày (nếu trước đó dùng phác đồ 4 thuốc có Bismuth thất bại):
o PPI + Amoxicillin + levofloxacin.
o PPI + Levofloxacin + Bismuth + Amoxicillin ( hoặc Tetracycline ).
Liều Levofloxacin: 250-500mg x 2 lần/ngày.

– Hiện ở Việt Nam tình hình lao kháng thuốc còn phức tạp, nên chưa khuyến cáo dùng phác đồ có Rifabutin.

♦ Phác đồ cứu vãn để diệt Hp:

– Khi diệt trừ HP vẫn thất bại sau 2 lần điều trị: Nên nuôi cấy và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh phù hợp. Không ung lại kháng sinh đã ung trong phác đồ trước đó bị thất bại đặc biệt là Clarithromycin (trừ Amoxicilline có thể ung lại), vì tỷ lệ kháng thuốc rất cao.

– Liều PPI sử dụng trong các phác đồ tiệt trừ :
o Omeprazole 40 mg
o Lansoprazole 30 mg
o Pantoprazole 40 mg
o Rabeprazole 20 mg
o Esomeprazole 40 mg
Tất cả đều dùng 2 lần/ngày

2. Thời gian điều trị

2.1. Loét dạ dày tá tràng do H. Pylori :

– Loét tá tràng do H.Pylori không biến chứng: điều trị phác đồ PPI kết hợp kháng sinh, điều trị trong 4 tuần và không cần điều trị thêm nếu bệnh nhân không còn triệu chứng.
– Loét tá tràng có biến chứng: tổng thời gian điều trị từ 4-8 tuần.
– Loét dạ dày: tổng thời gian điều trị từ 8 – 12 tuần.

2.2. Loét dạ dày tá tràng do NSAID :

– Điều trị PPI ít nhất 8 tuần.
– Nếu bệnh nhân sau đó vẫn cần tiếp tục dùng NSAID hoặc Aspirin: cần duy trì tiếp tục PPI.

2.3. Loét dạ dày tá tràng không do NSAID và H. Pylori :

– Điều trị PPI 4-8 tuần tùy thuộc vào vị trí loét ở dạ dày hay tá tràng và có biến chứng hay không.
– Cần tiếp tục xem xét kĩ lưỡng lại chẩn đoán H.Pylori và tình trạng sử dụng NSAID.
– Trong trường hợp đã loại trừ chắc chắn 2 nguyên nhân này, cần điều trị duy trì PPI vì loét khó lành và nguy cơ tái phát cao hơn loét do 2 nguyên nhân nêu trên.

Nguồn tham khảo: 

• Phác đồ điều trị loét dạ dày – tá tràng của Bộ Y Tế
• Bài giảng Loét dạ dày – tá tràng nội tiêu hoá trường Đại học Tây Nguyên 2020
• Sách lâm sàng nội tiêu hoá ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch