Người bệnh có triệu chứng tiêu chảy, đau quặn bụng, mót, đi tiêu nhiều lần và tiêu phân đàm máu nên được nghi ngờ mắc viêm đại tràng. Chẩn đoán xác định viêm đại tràng khi thấy hình ảnh viêm lan tỏa đại tràng trên nội soi.  Trong viêm đại tràng cấp (tiêu chảy ≤14 ngày), nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất đặc biệt là vi khuẩn. Trong viêm đại tràng mạn (kéo dài >30 ngày), các bệnh lý ruột viêm tự miễn thường gặp hơn mà dù chưa loại trừ viêm đại tràng do C.difficile tái phát.

1. Tiếp cận bệnh nhân viêm đại tràng cấp.

 Khai thác tiền sử, bệnh sử toàn diện bao gồm: điều trị liệu pháp miễn dịch, hóa trị liệu hoặc kháng sinh gần đây; hoặc tiền sử suy giảm miễn dịch/HIV, du lịch quốc tế, mới nhập viện gần đây hoặc phơi nhiễm với thực phẩn/nước chứa mầm bệnh, tiếp xúc động vật hoang dã.

Bệnh nhân có biểu hiện viêm đại tràng, dựa trên một trong các đặc điểm sau đây: (1) hội chứng lỵ (tiêu phân đàm máu), (2) nội soi thấy hình ảnh viêm lan tỏa đại tràng, (3) hình ảnh dày thành niêm mạc trên CT scan, (4) bạch cầu hoặc tăng các marker viêm trong phân như calprotectin, lactoferrrin. Khi đó, gợi ý nguyên nhân khi người bệnh có các yếu tố sau:

• Bệnh nhân viêm đại tràng cấp mới hoặc đang điều trị liệu pháp miễn dịch gần đây, viêm đại tràng do miễn dịch nên được nghi ngờ.
• Người bệnh suy giảm miễn dịch có tiêu chảy, sốt, giảm bạch cầu hạt trong vòng 2 – 3 tuần sau hóa trị cần nghĩ nhiều viêm đại tràng do giảm bạch cầu hạt.
• Bệnh nhân mới điều trị kháng sinh phổ rộng (phổ trên gram âm) gần đây hoặc nhập viện cần nghĩ đến C.difficile.
• Du lịch đến các nước đang phát triển: cần nghĩ đến các tác nhân gây tiêu chảy xâm nhập; cân nhắc điều trị Azithromycin 1g liều duy nhất, nếu không đáp ứng tiếp cận hướng tiếp theo.
• Không có nguyên nhân gợi ý: tầm soát tác nhân bằng PCR đa mồi tìm vi khuẩn và kí sinh trùng rồi điều trị theo nguyên nhân.

Đa số nguyên nhân của viêm đại tràng cấp là do nhiễm khuẩn. Gồm 2 nhóm chính: vi khuẩn và kí sinh trùng (E.histolytica, B. coli và strongyloidiasis). Hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng để định hướng một số tác nhân sau đây.

• Campylobacter spp. Nguyên nhân tiêu chảy nhiễm trùng hàng đầu trên toàn cầu. Nguồn nhiễm chính từ thực phẩm không nấu chín kĩ, sữa và nước uống chưa tiệt trùng/nhiễm khuẩn hoặc tiếp xúc với động vật. Thường gặp vào mùa hè các các đối tượng du lịch quốc tế. C. jejuni thường gặp ở các nước phát triển. Giai đoạn ủ bệnh ngắn. Lâm sàng: hội chứng lỵ thường kèm sốt và đau bụng quanh rốn lan hố chậu phải, đôi khi có nôn. Biến chứng: nhiễm trùng huyết, hội chứng ruột kích thích (9-13%), viêm khớp phản ứng (2 – 5%), hội chứng Guillain Barre (0.1%). Test: PCR đa mồi, ELISA tìm kháng nguyên Campylobacter, cấy phân.
• Nontyphoidal Salmonella spp. Nguồn nhiễm từ thực phẩm. Lâm sàng: tiêu phân đàm máu (50%), thường kèm sốt, đau quặn bụng và đôi khi nôn. Có thể tự khỏi ở cơ địa miễn dịch tốt. Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết như: tuổi >65, suy giảm miễn dịch, HIV, sốt rét. Chẩn đoán: PCR, cấy phân.
• Shigella spp. Chủ yếu lây từ người qua người (đường phân miệng), đôi khi có vụ dịch do thực phẩm nhiễm. Chủng đa kháng thường gặp ở nhóm men sex men. Lâm sàng: hội chứng lỵ nặng (30 – 50%), tiêu phân 10 – 20 lần/ngày thường kèm sốt, đau quặn bụng, mót rặn, đôi khi nôn. Nhiễm trùng huyết hiếm, có thể xảy ra ở người cao tuổi nhiều bệnh nền. Xét nghiệm: PCR, ELISA tìm kháng nguyên, cấy phân.
• coli tiết độc tố Shiga: trong các vụ dịch do nhiễm thực phẩm, lây người qua người và từ động vật. Lâm sàng: tiểu chảy lỏng nước dần chuyển có máu kèm sốt nhẹ hoặc không, nôn (50%), đau bụng. Hội chứng tán huyết ure máu cao gặp ở người cao tuổi, suy giảm miễn dịch và trẻ em. Tiêu phân máu thường gặp ở chủng O157:H7. Chẩn đoán: PCR, ELISA tìm độc tố shiga, cấy phân (thạch MacConkey).
• coli xâm nhập. Lâm sàng: hội chứng lỵ giống shigella thường gặp nôn, buồn nôn, sốt và đau quặn bụng.
• difficile. Yếu tố nguy cơ: sử dụng kháng sinh gần đây, tuổi >65, nhiều bệnh nền, nhập viện, suy giảm miễn dịch, bệnh lý ruột viêm, bệnh thận, dùng PPI. Lâm sàng: tiêu lỏng nước nhiều lần (10 – 12 lần/ngày) có thể có máu, đau quặn bụng, nôn, mót rặn, sốt nhẹ, chán ăn, sụt cân.
• Entamoeba histolytica. Chủ yếu lây qua thực phẩm, đường phân miệng. Nhiều ở các nước đang phát triển. Lâm sàng: hội chứng lỵ, đau bụng, sốt (38%), sụt cân (50%). Có thể gây nhiễm ngoài ruột (10%) ở người suy giảm miễn dịch, dùng corticosteroid, ung thư, suy dinh dưỡng, nghiện rượu. Chẩn đoán: PCR đa mồi, ELISA tìm kháng nguyên.

2. Chẩn đoán.

• Khai thác đặc điểm lâm sàng gợi ý các tác nhân nêu trên.
• Viêm đại tràng có hội chứng lỵ do vi khuẩn xâm nhập thường kèm sốt, đau quặn bụng. Yersinia và Campylobacter thường khu trú vùng hồi manh tràng (đau bụng hố chậu phải) giống viêm ruột thừa. Nhiễm STEC thường tiêu lỏng nước chuyển tiêu máu.
• Xét nghiệm: PCR đa mồi, ELISA, cấy phân, nội soi đại tràng.

3. Tiếp cận điều trị theo nguyên nhân.

Điều trị theo tác nhân.

• Campylobacter spp. Azithromycin 500mg 1 lần/ngày 3 – 5 ngày.
• Nontyphoidal Salmonella spp. Ciprofloxacin hoặc levofloxacin 500mg 1 lần/ngày 7 – 14 ngày ở người suy giảm miễn dịch. Thay thế: Azithromycin 500/d, 3-5d. Nhiễm trùng huyết: Cefixime 200mg 2 lần/ngày 7 ngày hoặc ceftriaxone 1 – 2g/d, 7 – 10d.
• Shigella spp. Ciprofloxacin 500mg 2 lần/d, 3d. Thay thế: azithromycin 500mg/d, 3d; Cefixime 400mg/d hoặc ceftriaxone 1g/d, 3d.
• coli tiết shiga. Không khuyến cáo dùng kháng sinh.
• difficile. Vancomycin 125mg, 4 lần/d, 10 – 14 ngày hoặc fidaxomicin 200mg 2 lần/d, 10d. Có biến chứng: metronidazone 500mg x3/d, IV.
• coli xâm nhập, Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp, P. shigelloides tương tự shigella.
• Nonchelera Vibrio spp. Doxycycline 100mg 2 lần/d trong 5d hoặc ciprofloxacin 750mg 2 lần/ngày trong 3 ngày. Nhiễm trùng huyết: Doxycycline hoặc ciprofloxacine + cefotaxime 2g IV 3 lần/d hoặc ceftriaxone 1 – 2g/d, 7 – 10 ngày.
• histolytica. Metronidazole 750mg 3 lần/d, trong 5 ngày. Sau đó Diloxanide furoate 500mg x3x10 ngày hoặc paromomycin 25 – 35mg/kg chia 3 liều 5 – 10d.
• Schistosoma mansoni. Praziquantil 40mg/kg 1 liều.
• Cytomegalovirus: Ganciclovir 5 mg/kg IV 2 lần/d, 14 d hoặc uống Valganciclovir 900 mg 2 lần/ngày 21d.

Tài liệu tham khảo:

Iqbal, Tehseen; DuPont, Herbert L. Approach to the patient with infectious colitis: clinical features, work-up and treatment. Current Opinion in Gastroenterology 37(1):p 66-75, January 2021.