Trật khớp vai tái diễn: Cận lâm sàng và phương pháp phẫu thuật

Trật khớp vai là sự mất tiếp xúc của diện khớp ổ chảo và chỏm xương cánh tay. Trật khớp vai tái diễn là tình trạng trật khớp vai từ lần 2 trở lên (thường trên 10 lần), sau bệnh nhân có thể tự nắn được. Thông qua bài viết, chúng tôi sẽ giới thiệu về cận lâm sàng để chẩn đoán và các phương pháp phẫu thật trong trật khớp vai tái diễn.

Nhóm tác giả: PGS. TS Đinh Ngọc Sơn, BS CKII Vũ Trường Thịnh

Ngày phát hành: 30/03/2022

1. Cận lâm sàng chẩn đoán trật khớp vai tái diễn

1.1 X quang trước – sau (anteroposterior: AP)

Đánh giá trên phim AP: đối với khớp vai bình thường, đường viền lõm của bề mặt ổ chảo trên phim phải phù hợp với bề mặt lồi của chòm xương cánh tay. Nếu cỏ bất kỳ sự chồng chéo nào được thấy giữa ổ chào và đầu trên xương cánh tay thì có thể nghi ngờ trật khớp vai.

Ngoài ra còn các có tư thế trong trật khớp vai: West Point để đánh giá Bankart xương, Stryker Notch để đánh giá chỏm xương cảnh tay (tổn thương Hill – Sach).

Đánh giá trên phim Y-view (hướng tia X song song với gai vai): khớp vai bình thường, bóng X-quang vạch ra dạng chữ “Y’ hai nét trên của chữ “Y” là đại diện cho gai vai vả mỏm củng vai, trong khi nét dưới của chữ “Y” là thân xương vai. Ô chảo và chỏm xương cánh tay ở vị trí trung tâm chữ “Y”.

1.2  Chụp CT-Scan khớp vai sau

• Chụp CT rất hữu ích trong trường hợp trật khớp vai cấp tính khi hình ảnh phim X-quang chất lượng kém hoặc các trường hợp chứng minh không rõ ràng bệnh lý khớp vai.

• Phim CT trong trật khớp vai rất cần thiết để đánh giá kích thước và sự di lệch của mảnh gãy xương ổ chảo hoặc mảnh gãy đầu gần xương cánh tay.

• Phim CT Scan trật khớp vai dựng hình 3 chiều giúp xác định rõ tổn thương bệnh lý của xương: gãy xương cấp tính, Bankart xương, Hill – Sach. Ngoài ra CT Scan có tiêm thuốc cản quang giúp xác định tổn thương rách chóp xoay, tổn thương bao khớp.

• Độ nhạy trong chẩn đoán rách sụn viền của CT Scan có tiêm thuốc cản quang khoảng 80 – 90% với độ đặc hiệu 90%.

• Đánh giá mất xương ổ chảo trên phim CT Scan dựng hình 3 chiều, với những lần chụp CT Scan và hình ảnh của vai đổi bên, một vòng tròn phù hợp nhất của 2/3 dưới ổ chảo xương vai bình thường được chồng lên bên ổ chảo vai tổn thương để ước tính số lượng mất xương
• Theo Lo và cộng sự, mất xương bờ trước ổ chào là 7,5 mm tương ứng với khoảng 25% mất xương.

1.3  Chụp cộng hưởng từ (MRI)

• Nêu xét đến vấn đề điều trị phẫu thuật thì MRI được xem là chuẩn tham chiếu đế xác định tổn thương giải phẫu bệnh vì phần lớn các chấn thương có tổn thương dây chằng – bao khớp.

• MRI giúp đánh giá toàn diện bao gồm: sụn viền, dây chằng ổ cháo, cánh tay, gân cơ chóp xoay, dây chẳng khớp cùng đòn, bao hoạt dịch khớp, sụn khớp…
• MRI có tiêm thuốc cản quang có độ nhạy cao hơn trong phát hiện tổn thương giải phẫu bệnh về tổn thương rách sụn viền, rách bao khớp, rách gân cơ chóp xoay. MRI tiêm cản quang có độ nhạy trên 95%, độ đặc hiệu 100% trong khi MRI thông thường thì độ nhạy khoang 80 – 90%, độ đặc hiệu gần 100%.

1.4 Nội soi chẩn đoán

• Nội soi chẩn đoán là một trong những phương pháp lý tưởng để chẩn đoán tổn thương rách sụn viền, Bankart xương, tổn thương Hill – Sach…

2. Giới thiệu một số phẫu thuật trong điều trị 

2.1 Giới thiệu một số phẫu thuật

• Phẫu thuật mở sửa chữa bong điểm bám của toàn bộ dây chằng ổ chảo cánh tay dưới tại điểm bám ở đầu trên xương cánh tay (tổn thương HAGL): cố định dây chàng bằng một mũi neo hoặc cố định bằng khoan lỗ xuyên qua xương.
• Phẫu thuật Davi P HLiberty: ghép xương bờ trước ổ chảo bằng xương tự thân (autograft) hoặc xương đồng loại (Allograft): thường sử dụng xương mào chậu, mảnh ghép dài khoảng 3 cm và dày khoảng 2 cm.
• Phẫu thuật Stephen S.Burkart: chuyển mỏm quạ xuống ghép vào bờ trước ổ chảo bị khuyết, mảnh ghép nằm ngoài khớp (bằng cách sử dụng các mũi khâu neo)
• Phẫu thuật Da vi P Huberty – Stephen S.Burkart: chuyên điểm bám gân cơ dưới vai vào chỗ khuyết Hill Sach. Kỹ thuật này áp dụng khi phẫu thuật nội soi thất bại.

• Phẫu thuật mở sửa chữa tổn thương Hill – Sach bằng mảnh ghép đồng loại (allograft): mảnh ghép được sử dụng có thể là chỏm xương cánh tay hoặc chỏm xương đùi.

2.2 Phẫu thuật nội soi

2.2.1 Phẫu thuật Bankart

Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân

• Bệnh nhân được gây mê nội khí khoảng từ 95-105 mmHg thì là lý tưởng nhất cho cuộc phẫu thuật.
• Áp lực máy bơm nước từ 40-50 mmHg thường là đủ (với điều kiện huyết áp tâm thu trong khoảng lý tưởng)
• Bộ dụng cụ nội soi khớp vai tiêu chuẩn, ống kính 70 độ, cannulas 5mm và 8mm và một số dụng cụ đặc biệt khác
• Các loại mũi khâu neo để sửa chữa bao khớp và sụn viền
• Áo cố định khớp vai sau phần thuật.

Ngõ vào

Cánh tay khép, xác định, đánh dấu các mốc giải phẫu và xác định các ngõ vào, tùy theo thói quen làm việc của phẫu thuật viên mà số lượng cùng như ngõ vào khớp vai có thể tùy biến, chúng tôi xin giới thiệu một số ngõ vào phổ biến hay được sử dụng:

• Ngõ sau: Thường ở vị trí 2 cm xuống dưới và 1 cm vào trong so với góc sau ngoài mỏm cùng vai, ngõ vào này có thể thay đổi phụ thuộc vào kích thước và thể trạng của bệnh nhân, khi quan sát và dùng ngón tay cái để xác định đây là điểm lõm mềm sâu nhất vùng sau khớp vai “soft spot”.
• Ngõ sau ngoài
• Ngõ sau dưới

• Ngõ trước: ngõ này được thiết lập bằng cách sử dụng kỹ thuật từ ngoài vào trong (outside-in): ngõ phía trước được thiết lập sau khi đà quan sát toàn bộ khớp vai từ ngõ vào tiêu chuẩn phía sau. Với kỹ thuật outside-in, một “cannula” # 8 mm sẽ được đặt đi qua điểm “soft spot” phía trước, điểm này tương ứng với một tam giác nội khớp được giới hạn bởi: phía trên là đầu dài gân nhị đầu trong khớp, phía dưới là phần trên trong khớp của gân cơ dưới vai và cạnh trước của đáy ô chảo. Ngõ vào phía trước tùy vào vị trí đặt khác nhau được chia thành 2 ngỡ vào phụ:
  • Ngõ vào trước – dưới
  • Ngõ trước – trên

Nội soi khớp chẩn đoán:

Một chấn đoán lâm sàng toàn diện thực hiện bang nội soi khớp vai từ ngõ vào phía sau để xác nhận chẩn đoán trước mo và đánh giá đồng thời các tổn thương giải phẫu bệnh. Bao gồm:

• Bề mặt khớp của ổ chảo và chỏm xương cánh tay
• Bề mặt bên dưới của chóp xoay
• Chu vi sụn viền
• Đầu dài gân nhị đầu
• Gân cơ dưới vai
• Đánh giá các dây chằng bao khớp

2.2.2 Phẫu thuật gõ dính phức hợp bao khớp sụn viền – chuẩn bị ổ chảo

Bước này rất quan trọng trong việc đánh giá tính toàn vẹn của mô mềm (sụn viển bao khớp) và tạo điều kiện thuận lợi cho việc khôi phục tổn thương giai phẫu của ổ chảo.

Sụn viền và phức hợp bao khớp sụn viền phải được gỡ dính đảm bảo tách khói hoàn toàn cổ và bờ trước dưới của ổ chảo đến đỉnh của vị trí rách, dể dàng kéo sụn viền bao khớp về xấp xi với bờ trước ổ chảo (thực hiện bang “Shaver” qua ngõ phía trước)

Với ống kính đặt ở ngõ sau, dụng cụ nội soi “Rasp” được đưa vào khớp từ ngõ trước đế loại bỏ mô mềm (tổ chức xơ dính) và mài mòn cổ và bờ trước ổ chảo tạo giường để khâu sụn viền. Chú ý có thể kết hợp cùng với “Shaver” mài đến khi bề mặt xương rỉ máu và tránh làm tổn thương phức hợp sụn viền bao khớp.

Kỹ thuật khâu neo

• Với ống kính ớ ngõ vào phía sau, đặt neo thông qua “cannulas” ở ngõ vào phía trước.
• Đặt mũi neo đầu tiên lên vành ố chảo kề với bề mặt khớp (neo này có thể đặt lên bề mặt ổ chảo một vài milimet để đảm bảo neo được cố định chắc chắn trong xương ổ chảo và tạo diều kiện thuận lợi khi khâu sụn viền bao khớp vào ổ chảo). Thông thường vị trí neo này càng gần vị trí 6 giờ càng tốt.

• Sau khi neo được cố định vào bờ trước dưới 0 chảo, kéo hai đẩu chi khâu qua ngõ phía trước. Đánh giá mũi neo được cố định chắc chắn bằng cách giật cả hai đầu chỉ khâu lên.
• Qua ngõ phía trirớc, sử dụng một dụng cụ móc nội soi (mỏ chim BirdBeak hoặc cây móc chi kiểu con thoi Suture Lasso) khâu xuyên qua mô dưới sụn viền, ở dưới và ngoài mũi neo. Sau đó móc một sợi chỉ khâu kéo xuyên qua mô sụn viền này. Lượng bao khớp sụn viền được lấy này phụ thuộc vào độ lỏng lẻo của dây chằng bao khớp.
• Tiến hành buộc thắt nút mùi neo này bằng dụng cụ thắt nút nội soi. Sau đó kiểm tra độ vững chắc của nút buộc bảng móc nội soi, cắt chỉ khâu để kết thúc nút buộc.
• Đặt tất cả các neo tại một thời điểm có thể dẫn đến thất bại của mũi khâu. Do đó, chúng tôi muốn lặp lại từng bước trong số đó (cố định neo, khâu sụn viền bao khớp, thắt nút) cho mỗi neo.
• Vị trí neo tiếp theo ít đòi hỏi kỹ thuật hơn. Chúng tôi thường bổ trí mỗi neo cách nhau 4 đến 5 mm và sử dụng trung bình ba neo. Tuy nhiên, số lượng neo được sử dụng tùy thuộc vào độ dài của rách sụn viền, do đó xác định này được thực hiện trong phẫu thuật. Các neo tiếp theo thường đặt ở các vị trí 2 giờ và 4 giờ.

Phẫu thuật nội soi làm vững khớp vai đạt được bàng cách làm theo các bước nêu trên. Nhưng để hoàn thành một cách có hiệu quả thì phái làm chủ một số chi tiết tinh tế hơn về mũi khâu. Một số lưu ý cụ thể để có mũi khâu neo đảm bảo:

• Tránh làm chéo chỉ khâu từ cùng một neo. Khi chuẩn bị một chỉ khâu đế khâu xuyên qua sụn viền bao khớp, chọn chỉ gần với sụn viền cần khâu.
• Phải luôn quan sát neo khâu khi rút chỉ tránh làm chỉ khâu bị tuột khỏi neo
• Khi buộc chỉ chú ý giữ cho nút thắt nơ ra khỏi bề mặt khớp, tránh gây ra triệu chứng cơ học.
• Đảm bảo đánh giá việc sửa chữa bằng cách kiểm tra mức độ chắc chắn của các mũi neo bằng dụng cụ que thăm nội soi.

2.2.3 Rentplissage (“lấp đầy”)

• Là kỹ thuật cố định gân cơ dưới gai và bao khớp phía sau vào vùng khuyết xương của tốn thương Hill Sach bằng mũi khâu neo.

 Chuẩn bị bệnh nhân và dụng cụ

• Tương tự phẫu thuật Bankart

Ngõ vào và cách thức phẫu thuật

• • Vào khớp vai qua ngõ vào phía sau, dạng và xoay ngoài cảnh tay để có thể quan sát được toàn bộ tổn thương Hill – Sach.

     

    Tổn thương Hill – Sach. Vị trí đặt neo

• Thiết lập ngõ vào trước – trên, chuyển ổng kính qua ngõ trước trên và đặt một “cannulas” vào ngõ phía sau.
• Đánh giá tổn thương Hill – Sach, Bankart… qua ngõ trước trên. Vị trí ngõ sau là chính xác nếu nó được đặt đối điện với tốn thương Hill – Sach và ở một góc cho phép đặt được khoảng hai neo. Nếu ngõ sau là không đúng vị trí, tối ưu hóa vị trí của nó với hỗ trợ của một kim tiêm cột sống tại thời điểm này.
• Nhẹ nhàng làm sạch bề mặt của tổn thương “engaging Hill-Sachs” với một dụng cụ mài xương, cẩn thận mài loại bỏ một lượng xương tối thiểu trên bè mặt. Cũng cần làm sạch bề mặt toàn bộ khoang phía sau và bao khớp bằng dụng cụ “Shaver”. Với dự đoán sửa chữa ton thương Bankart, cổ ổ chảo phải được chuẩn bị trước khi một tiến hành kỹ thuật “remplissage”.

• Giữ ống kính bờ ngõ vào trước – trên, cẩn thận rút “cannulas” ở vị trí ngõ phía sau từ bao khớp phía sau và gân cơ dưới gai vào khoang dưới cơ Delta (“cannulas” không được vượt qua cơ Delta và phải nằm trong khoang giữa cơ Delta và cơ dưới gai). Với vị trí “cannulas” này, tiến hành đặt neo qua “cannulas” xuyên qua gân cơ dưới gai và bao khớp phía sau

• Cố định neo đầu tiên vào phía dưới của tổn thương Hill – Sach
  
• Tiếp theo hai đầu chỉ khâu của neo đầu tiên lần lượt được xuyên qua bao khớp phía sau và gân cơ dưới gai, hướng từ trong khớp vào khoang dưới cơ Delta (không xuyên qua cơ Delta), khoảng cách 2 mũi khâu khoảng 1 cm.
• Đặi neo thứ hai ở phía trên của tổn thương Hill – Sach. Tiến hành xuyên hai đầu chỉ khâu của neo xuyên qua bao khớp sau và gân cơ dưới gai tương tự như trên
• Buộc thắt nút lần lượt hai neo (buộc neo phía dưới trước), nơ của nút thắt nằm phía ngoài khớp và nằm trong khoang dưới cơ Delta (có thể xem nơ của các nút thắt bang cách đặt ổng kính từ ngõ sau lên khoang dưới mỏm cùng vai),
• Phần bao khớp sau và gân cơ dưới gai sẽ lấp đầy tổn thương Hill – Sach.

Để đăng ký khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec, Quý Khách có thể liên hệ đến Hotline Hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc, hoặc đăng ký khám trực tuyến TẠI ĐÂY.