Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày theo Bộ Y tế

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư (UT) phổ biến nhất trên thế giới. Điều trị ung thư dạ dày tuỳ theo giai đoạn khối u và các tính chất kèm theo.

1. ĐIỀU TRỊ

1.1. Nguyên tắc chung

Phẫu thuật là phương pháp đóng vai trò quan trọng và chủ đạo trong điều trị ung thư dạ dày. Phẫu thuật có vai trò điều trị triệt căn trong giai đoạn sớm, là phương pháp chính trong giai đoạn còn phẫu thuật được và là biện pháp điều trị triệu chứng ở giai đoạn muộn.

Hóa trị, xạ trị đóng vai trò điều trị bổ trợ, tân bổ trợ trong giai đoạn còn chỉ định điều trị triệt căn và vai trò giảm nhẹ, kéo dài thời gian sống thêm khi bệnh ở giai đoạn muộn, tái phát, di căn.

1.2. Điều trị ung thư dạ dày cắt bỏ được theo giai đoạn

1.2.1. Ung thư dạ dày giai đoạn Ia (cTis, cT1aNoMo): cắt u nội soi

A. Các phương pháp cắt u nội soi

Cắt niêm mạc nội soi (Endoscopic mucosal resection: EMR)
Cắt hạ niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection: ESD)

B. Chỉ định cắt u qua nội soi

Nguyên lý chỉ định: xem xét điều trị ở những khối u rất ít có khả năng di căn hạch và thích hợp cho việc cắt tổn thương thành một khối.
Các khối u có chỉ định tuyệt đối cắt qua nội soi
- – EMR và ESD được chỉ định cho khối u: thể biệt hóa cao không có loét, chẩn đoán lâm sàng giai đoạn T1a và kích thước dưới 2cm.
Các khối u chỉ định tương đối cắt qua nội soi (mở rộng chỉ định)
- Các khối u rất ít khả năng di căn hạch và không có xâm nhập mạch bạch huyết có thể chỉ định cắt u nội soi. Phương pháp ESD cắt rộng rãi lớp hạ niêm mạc nên hay được dùng hơn EMR.
- Các khối u được chẩn đoán T1a và:
  - Thể mô bệnh học biệt hóa cao, không có loét, nhưng kích thước > 2cm
  - Thể mô bệnh học biệt hóa cao, có loét, và đường kính khối u ≤ 3cm
  - Thể mô bệnh học kém biệt hóa, không có loét, và đường kính khối u ≤ 2cm
Cắt khối u qua nội soi
- Bệnh phẩm cắt ra cần được kiểm tra mô bệnh học tỷ mỉ. Hai yếu tố đánh giá khả năng cắt triệt căn khối u qua nội soi: loại bỏ hoàn toàn khối u nguyên phát và không có khả năng di căn hạch.
- Cắt triệt căn khi: cắt tổn thương thành một khối, u kích thước ≤ 2cm, giải phẫu bệnh thể biệt hóa, giai đoạn pT1a, diện cắt chu vi âm tính (HM0), diện cắt đáy âm tính (VM0) và chưa có xâm nhập mạch bạch huyết.
- Cắt triệt căn cho những khối u mở rộng chỉ định: cắt triệt căn khi
  - Cắt u thành một khối, diện cắt chu vi âm tính (HM0), diện cắt đáy âm tính (VM0), không xâm lấn hạch [ly (-): no lymphatic invasion], không xâm lấn mạch [v (-): no venous invasion] và
    - Khối u > 2cm, giải phẫu bệnh biệt hóa cao, pT1a, không có loét. b. Khối u đường kính ≤ 3cm, giải phẫu bệnh biệt hóa cao, pT1a, có loét
    - Khối u đường kính ≤ 2cm, thể giải phẫu bệnh kém biệt hóa, pT1a, không có loét
    - Khối u đường kính ≤ 3cm, thể giải phẫu bệnh biệt hóa cao, pT1b.

Vì các bằng chứng không đủ cho các khối u biệt hóa cao có đi kèm với một số vùng thể giải phẫu bệnh không biệt hóa, cắt khối u qua nội soi không được cho là triệt căn và cần phải phẫu thuật thêm cho những trường hợp sau:

- - Các vùng carcinoma kém biệt hóa vượt quá 2cm như trường hợp (a) ở trên.
  - Thành phần kém biệt hóa đã xâm nhập lớp hạ niêm mạc như trường hợp (b) ở trên. Hoặc diện cắt dương tính.

Nếu thành phần carcinoma kém biệt hóa được tìm thấy ở trên (b) nhưng không chiếm ưu thế, nguy cơ di căn hạch được ước tính là thấp thì phương pháp cắt qua nội soi được coi như là triệt căn.

C. Điều trị sau khi cắt u qua nội soi

Điều trị sau cắt triệt căn: Theo dõi bằng nội soi định kỳ 2 tháng/ lần. * Những trường hợp nghi ngờ vẫn còn tổn thương cần cân nhắc cắt dạ dày triệt căn.
Điều trị sau cắt triệt căn cho những khối u được mở rộng chỉ định: – Theo dõi người bệnh bằng siêu âm hoặc chụp CLVT kết hợp với nội soi định kỳ
- Điều trị vi khuẩn Helicobacter Pylori (HP). Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy điều trị HP không làm thay đổi tỷ lệ xuất hiện ung thư dạ dày.

1.2.2. Ung thư dạ dày giai đoạn Ib-III

Phẫu thuật

A. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn:

Phẫu thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn thực hiện với mục tiêu điều trị triệt căn bao gồm phẫu thuật cắt ít nhất 2/3 dạ dày và nạo vét hạch D2 (số lượng hạch vét được tối thiểu ≥15 hạch).
Phẫu thuật cắt dạ dày không tiêu chuẩn: cắt dạ dày và/hoặc vét hạch tùy thuộc vào giai đoạn và vị trí khối u.
Phẫu thuật biến đổi: cắt dạ dày và vét hạch D1 hoặc D1+ ít hơn so với cắt dạ dày tiêu chuẩn.
Phẫu thuật cắt dạ dày mở rộng: bao gồm cắt dạ dày kèm các tạng xâm lấn và vét hạch D2+
Diện cắt: đảm bảo không còn tế bào ung thư ở diện cắt trên và dưới: giới hạn trên cách khối u tối thiểu 6cm, giới hạn dưới qua môn vị 2cm. Trong trường hợp không đạt được diện cắt đủ xa, cần làm tức thì diện cắt. Với những khối u xâm lấn thực quản, không cần thiết đảm bảo diện cắt xa u mà cần làm sinh thiết tức thì diện cắt để đảm bảo diện cắt R0.
Phẫu thuật để điều trị biến chứng chảy máu, tắc ruột trong giai đoạn muộn.

B. Các phương pháp cắt dạ dày

Cắt toàn bộ dạ dày: cắt toàn bộ dạ dày bao gồm cả môn vị và tâm vị. – Cắt gần toàn bộ dạ dày: đảm bảo theo nguyên tắc phẫu thuật triệt căn.

C. Vét hạch trong phẫu thuật ung thư dạ dày

Vét hạch D0: Vét các nhóm hạch ít hơn D1
Vét hạch D1: Vét các nhóm hạch từ nhóm 1 đến nhóm 7
Vét hạch D1+: Vét hạch D1 + các nhóm hạch 8a, 9, 11p
Vét hạch D2: bao gồm vét hạch D1 + các nhóm hạch 8a, 9,11d, 12a

D. Chỉ định vét hạch theo giai đoạn

Về nguyên tắc: với khối u giai đoạn T1N0M0 chỉ định vét hạch D1 hoặc D1+. Với khối u giai đoạn cN+ hoặc T2-T4 chỉ định vét hạch D2. Vét hạch D2 chỉ định nếu trong mổ có hạch nghi ngờ di căn

* Vét hạch D1: được chỉ định cho khối u giai đoạn T1a (những trường hợp không có chỉ định làm EMR/ESD), và cho những khối u giai đoạn cT1bN0 có giải phẫu bệnh thể biệt hoá và khối u nhỏ hơn 1,5cm.

* Vét hạch D1+: được chỉ định cho giai đoạn cT1N0 ngoài những trường hợp chỉ định vét hạch D1 ở trên.

* Vét hạch D2: được chỉ định cho những khối u từ T2-T4 và cT1N+ có khả năng phẫu thuật triệt căn. Vai trò của cắt lách cùng với vét hạch triệt căn nhóm 10,11 vẫn còn nhiều tranh luận, và kết quả của thử nghiệm lâm sàng JCOG 0110 về vét hạch triệt căn nhóm 10, 11 kèm theo bảo tồn lách mang lại kết quả tương tự như cắt lách kèm theo. Những khối u T2-T4 có xâm lấn phình vị, bờ cong lớn hoặc xâm lấn lách thì chỉ định cắt lách kèm theo vét hạch triệt căn nhóm 10.

* Vét hạch D2+: những trường hợp có di căn hạch chủ bụng được điều trị hóa chất tân bổ trợ sau đó phẫu thuật cắt dạ dày kèm vét hạch D2+ (hạch chủ bụng).

Vét hạch D2 + vét hạch nhóm 14v (hạch gốc tĩnh mạch mạc treo tràng trên) ở người bệnh có di căn hạch nhóm 6.

Di căn hạch nhóm 13 coi như di căn xa. Tuy nhiên, vét hạch D2+ nhóm hạch 13 triệt căn ở người bệnh có khối u xâm lấn tá tràng.

E. Một số vấn đề khác

Bảo tồn thần kinh phế vị

Trong phẫu thuật bảo tồn nhánh gan của thần kinh phế vị trước và/hoặc nhánh tạng của thần kinh phế vị sau làm tăng chất lượng cuộc sống do làm giảm tỷ lệ sỏi túi mật, tiêu chảy hoặc giảm cân nặng sau phẫu thuật.

Cắt mạc nối lớn

Cắt mạc nối lớn thường cắt cùng với dạ dày cho những khối u T3, T4. Với khối u giai đoạn T1/T2 có thể để lại mạc nối lớn, cắt dọc theo bờ ngoài của cung mạch bờ cong lớn.

Cắt kèm cơ quan bị xâm lấn

Với khối u xâm lấn cơ quan lân cận có thể cắt kèm theo (gan, lách, tụy…) để đảm bảo diện cắt R0.

Phẫu thuật nội soi

Năm 2014, hướng dẫn điều trị của Ủy ban phẫu thuật nội soi của Nhật bản đề xuất phẫu thuật nội soi cắt bán phần xa của dạ dày.

Tóm lại, phẫu thuật bệnh ung thư dạ dày, có thể:

Thăm dò sinh thiết (một số trường hợp không đánh giá được trước mổ nhưng mổ ra có di căn xa hay một số không đánh giá giai đoạn trước mổ bằng cắt lớp nên thăm dò sinh thiết bằng nội soi hoặc mổ mở)
Mở thông hỗng tràng trong trường hợp có hẹp môn vị nhưng tình trạng không cho phép nối vị tràng hoặc cắt dạ dày không triệt căn (dẫn lưu ngoài).
Dẫn lưu lỗ thủng do ung thư – phẫu thuật Newman (dẫn lưu ngoài).
Nối vị – tràng hoặc nối tắt ruột – ruột trong trường hợp hẹp môn vị hoặc hẹp các quai ruột do ung thư di căn xâm lấn (dẫn lưu trong).
Cắt đoạn dạ dày, mạc nối lớn (cắt 3/4, 4/5…) và nạo vét hạch: có thể triệt để hoặc không triệt để (giai đoạn III, IV có biến chứng chảy máu, thủng, hẹp)
Cắt toàn bộ dạ dày, mạc nối lớn và nạo vét hạch: có thể triệt để hoặc không triệt để (giai đoạn III, IV có biến chứng chảy máu, thủng, hẹp).
Cắt đoạn hoặc toàn bộ dạ dày kèm cắt tạng lân cận (gan, đoạn đại tràng, lách và đuôi tụy….), mạc nối lớn, nạo vét hạch: Có thể triệt để hoặc không triệt để. Các trường hợp cắt dạ dày có hoặc không kèm cắt tạng lân cận dù phẫu thuật vẫn không triệt để là để điều trị các biến chứng như thủng, hẹp hay chảy máu).
Cắt u qua nội soi ống mềm trong trường hợp ung thư dạ dày sớm.
Cắt dạ dày hình chêm trong trường hợp ung thư giai đoạn sớm mà không có điều kiện cắt u qua nội soi ống mềm.
Lí do cần nạo vét hạch trong ung thư biểu mô dạ dày: Thứ nhất là hạch bạch huyết là con đường di căn chính của ung thư dạ dày. Thứ hai là nạo vét hạch làm cho phẫu thuật trở nên triệt để hơn. Thứ ba là nạo vét hạch giúp đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và tiên lượng. Thứ tư là có hiện tượng di căn nhảy cóc trong ung thư dạ dày (không di căn hạch chặng 1 nhưng di căn hạch chặng 2 hoặc chặng 3).

Nạo vét hạch D1, D2, D3, D4 dựa vào bảng sau đây của tác giả Kodama (Nhật bản)

Vị trí	D1	D2	D3	D4
Ung thư 1/3 trên	1,2,3,4	5,6,7,8,9,10,11	12,13,14	15,16
Ung thư 1/3 giữa	3,4,5,6,1	4,8,9,11,2,10	12,13,14	15,16
Ung thư 1/3 dưới	3,4,5,6	1,2,7,9	11,12,13,14,2,10	15,16
Toàn bộ dạ dày	1,2,3,4,5,6	7,8,9,10,11,12	13,14	15.16

Điều trị ung thư dạ dày — Vị trí các nhóm hạch

Trong đó nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị. Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị. Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ. Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn (4sa: Vị ngắn, 4sb: Vị mạc nối trái). Nhóm 5: Các hạch trên môn vị. Nhóm 6: Các hạch dưới môn vị. Nhóm 7: Các hạch dọc theo động mạch vị trái. Nhóm 8: Các hạch dọc theo động mạch gan chung. Nhóm 9: Các hạch dọc theo động mạch thân tạng. Nhóm 10: Các hạch tại rốn lách. Nhóm 11: Các hạch dọc theo động mạch lách. Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan. Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy. Nhóm 14: Các hạch dọc mạch mạc treo tràng trên. Nhóm 15: Các hạch dọc theo các mạch máu đại tràng giữa. Nhóm 16: Các hạch dọc động mạch chủ.

Xạ trị

Xạ trị đơn thuần chủ yếu điều trị triệu chứng như hẹp môn vị, chảy máu…
Xạ trị phối hợp với hoá trị trong điều trị bổ trợ, tân bổ trợ.

Hóa – xạ trị kết hợp

Hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau mổ phối hợp với 5-FU (fluorouracil) được khuyến cáo cho những người bệnh giai đoạn từ IB trở đi.
Hóa xạ trị đồng thời còn được chỉ định cho các UTDD tại chỗ không cắt bỏ được hoặc thể trạng người bệnh không cho phép phẫu thuật. Khi đó, mục đích điều trị có thể là triệt căn hay tạm thời tùy theo từng tình huống lâm sàng.
Hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật trong trường hợp diện cắt sau phẫu thuật còn tế bào u trên vi thể (R1) hoặc trên đại thể (R2). Những người bệnh được cắt dạ dày không triệt để hay có diện cắt dương tính cũng có thể được điều trị phối hợp đa mô thức sau mổ một cách phù hợp.

Hóa trị

⮚ Hóa trị trước mổ (hóa trị tân bổ trợ)

Mục tiêu:

Giảm giai đoạn (kích thước và sự xâm lấn của u, giảm di căn hạch), tăng khả năng phẫu thuật triệt căn R0.
Giảm vi di căn trước phẫu thuật, giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa, cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ.
Đánh giá được độ nhạy với hóa chất.

Lựa chọn người bệnh:

Những trường hợp UTDD tiến triển tại chỗ còn khả năng phẫu thuật.
Bệnh ở giai đoạn phẫu thuật được nhưng chưa có khả năng mổ ngay (thể trạng, bệnh toàn thân, kinh tế…)

Các hướng dẫn thực hành điều trị của NCCN và ESMO đã đưa ra khuyến cáo về điều trị hóa chất trước mổ cho các người bệnh UTDD tiến triển tại chỗ. Các phác đồ bao gồm ECF và các biến thể (ECX, EOX…) hoặc gần đây nhất là phác đồ FLOT.

⮚ Hóa trị sau phẫu thuật (hóa trị bổ trợ)

Mục tiêu:

Diệt các tế bào ung thư còn sót lại.
Giảm nguy cơ tái phát, cải thiện thời gian sống thêm.

Chỉ định:

Người bệnh ung thư dạ dày giai đoạn II-III, được phẫu thuật triệt căn vét hạch D2, diện cắt không còn tế bào UT.

Hóa trị sau phẫu thuật giúp người bệnh có nguy cơ cao được xác định chính xác bởi các yếu tố bệnh lý và những người bệnh nguy cơ thấp sẽ tránh được các rủi ro độc tính của hóa trị trước do sự đánh giá giai đoạn không chính xác. Ngoài ra, do phẫu thuật là phương thức điều trị hiệu quả nhất, khi đã cắt bỏ được u nguyên phát sẽ giảm nguy cơ không còn cơ hội phẫu thuật cho những trường hợp hóa trị trước không hiệu quả.

Tùy theo tình trạng tổn thương nguyên phát và mức độ di căn hạch mà phác đồ thay đổi có thể bao gồm ECF hoặc các biến thể hay kết hợp oxaliplatin với capecitabine và/ hoặc TS-1 ở các người bệnh châu Á.

1.3. UTDD giai đoạn không có khả năng phẫu thuật triệt căn

Chỉ định:

Ung thư dạ dày giai đoạn muộn có di căn xa nhiều tạng; di căn phúc mạc; tình trạng toàn thân không cho phép phẫu thuật triệt căn
Người bệnh không có khả năng phẫu thuật hoặc không chấp nhận phương pháp điều trị phẫu thuật.

1.3.1. Phẫu thuật triệu chứng

Ở những người bệnh UTDD giai đoạn di căn xa có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa hoặc hẹp môn vị có thể chỉ định cắt dạ dày triệu chứng hoặc nối vị tràng tùy thuộc vào khả năng cắt bỏ khối u nguyên phát và các nguy cơ của phẫu thuật. Nối vị tràng bán phần dạ dày đảm bảo chức năng tốt hơn so với nối vị tràng đơn thuần.

1.3.2. Hóa trị

Mục đích:

Điều trị triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển, thời gian sống toàn bộ.

∙ Vai trò của hóa trị trong UTDD giai đoạn muộn

Kết quả từ các nghiên cứu thử nghiệm gần đây cho thấy những người bệnh UTDD giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật triệt căn mà có thể dung nạp được hóa trị sẽ đạt được lợi ích dù nhỏ nhưng rõ ràng về thời gian sống so với chỉ chăm sóc giảm nhẹ đơn thuần.

∙ Đơn hóa chất trong điều trị UTDD

Một số hóa chất được chỉ định trong điều trị ung thư dạ dày bao gồm: 5- fluorouracil, Capecitabine, TS-1, Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin, Docetaxel, Paclitaxel, Doxorubicin, Epirubicin, Irinotecan, trifluridine phối hợp tipiracil,..

∙ Điều trị đơn hóa chất so với đa hóa chất

Đã có nhiều nghiên cứu để phát triển các công thức phối hợp hiệu quả hơn cho bệnh UTDD di căn bằng cách kết hợp các loại thuốc. Các thử nghiệm cho thấy tỷ lệ đáp ứng cao hơn với các phác đồ đơn chất. Một số nghiên cứu cho tỷ lệ đáp ứng 30%- 50%. Các phân tích tổng hợp cho thấy các phối hợp hóa trị đem lại lợi ích sống còn khiêm tốn nhưng có ý nghĩa khi so sánh với đơn hóa trị.

Từ kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên, ECF, DCF và các biến thể hiện được xem là phác đồ chuẩn trong điều trị bước một. Các dữ liệu từ thử nghiệm REAL-2 gợi ý rằng các kết quả là tương đương khi thay thế capecitabine cho 5-FU truyền, và thay thế oxaliplatin cho cisplatin trong phác đồ ECF.

Có 5 nhóm tác nhân hóa chất có hoạt tính trong UTDD với tỷ lệ đáp ứng là 10-25%, thời gian đáp ứng trung bình tương đối ngắn bao gồm fluorouracil, cisplatin, docetaxel và ít sử dụng hơn là paclitaxel, epirubicin và irinotecan là các thành phần chính trong các phác đồ. Gần đây thì oxaliplatin và capecitabine cũng được dùng nhiều trong điều trị đa hóa chất.

∙ Các phác đồ điều trị phối hợp

– Cisplatin-Fluoropyrimidine (CF): là một trong những phác đồ đã được áp dụng rộng rãi.

Cisplatin kết hợp với các fluoropyrimidine dạng uống – do mối nguy cơ tiềm năng và sự bất tiện khi dùng 5-FU truyền liên tục. Các nghiên cứu đã nỗ lực thay thế bằng các dẫn xuất fluoropyrimidine đường uống như uracil-ftorafur (UFT), capecitabine và TS-1.

– Docetaxel, Cisplatin và Fluoropyrimidine (DCF): kết quả của thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh phối hợp DCF với CF (thử nghiệm TAX325) cho thấy phác đồ phối hợp 3 thuốc có hiệu quả hơn mặc dù độc tính tương ứng cũng tăng đáng kể. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong do điều trị.

– Docetaxel kết hợp capecitabine – cho tỷ lệ đáp ứng trong khoảng 39-46%. Thời gian bệnh không tiến triển trung bình là 4,2-6,1 tháng, thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 8,4-15,8 tháng.

– Irinotecan với Fluoropyrimidine-Leucovorin (FOLFIRI): Một thử nghiệm phase III đã so sánh IF (irinotecan-fluorouracil) và CF cho thấy hiệu quả không kém hơn. Không có sự khác biệt trong tỷ lệ đáp ứng toàn bộ (31,8% với IF và 25,8% với CF), thời gian tới khi bệnh tiến triển (5 tháng với IF và 4,2 tháng với CF) cũng như thời gian sống toàn bộ (9 tháng với IF và 8,7 tháng với CF). Độc tính ở nhóm IF thấp hơn, đặc biệt tỷ lệ sốt hạ bạch cầu. Kết luận được đưa ra là IF không kém hơn CF mà có vẻ ít độc tính hơn.

– Epirubicin, Cisplatin, và Fluoropyrimidine (ECF): phác đồ 3 thuốc epirubicin, cisplatin và fluorouracil (ECF) đã được nghiên cứu. Hai thử nghiệm ngẫu nhiên phase III đã so sánh ECF với một phối hợp không có cisplatin (FAMTX) hay không có anthracycline (MCF). Trong nghiên cứu đầu tiên, ECF hiệu quả hơn FAMTX cả về tỷ lệ đáp ứng và thời gian sống trung bình (8,7 tháng so với 6,1 tháng). Thử nghiệm thứ hai so sánh ECF với MCF ở 574 người bệnh, tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là tương đương ở 2 nhóm nhưng thời gian sống trung bình ở nhóm ECF cao hơn đôi chút (9,4 so với 8,7 tháng), độc tính dung nạp được dù ức chế tủy xương gặp nhiều hơn ở nhóm MCF.

– Cisplatin và Irinotecan (IC): trong một thử nghiệm phase II, tỷ lệ đáp ứng đạt được khá và độc tính dung nạp được.

– Phác đồ phối hợp Oxaliplatin: một số chế độ phối hợp khác nhau đã được nghiên cứu bao gồm FOLFOX, EOF, XELOX [CAPOX], TS-1 với oxaliplatin. Tỷ lệ đáp ứng trong khoảng từ 40%-67%, thời gian sống trung bình từ 8-15 tháng.

– Phác đồ có TS-1: kết hợp TS-1 với irinotecan cho đáp ứng toàn bộ là 47,7% và với nhóm chưa được hóa trị trước đó là 59%. Trung vị sống thêm toàn bộ là 272 ngày và với nhóm hóa trị lần đầu là 322 ngày. Kết hợp TS-1 với Docetaxel cho đáp ứng toàn bộ và trung vị sống thêm tăng lên.

Phác đồ TS-1 kết hợp Cisplatin chỉ định cho UTDD tiến xa, di căn.

1.3.3. Điều trị sinh học

Yếu tố có đích là EGFR: khoảng 25% UT dạ dày giai đoạn muộn có bộc lộ yếu tố phát triển biểu mô loại týp II EGFR (Her 2/neu), có tỷ lệ tương tự trong UT vú, hay xảy ra ở týp ruột hơn týp lan tỏa. Trastuzumab: là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp ADN gắn chọn lọc có nguồn gốc từ người, tác động chọn lọc lên ngoại bào thụ thể 2 của yếu tố phát triển biểu mô người (HER2). Ức chế sự tăng sinh các tế bào khối u người có biểu hiện quá mức HER2. Thuốc được chỉ định trong ung thư dạ dày loại biểu mô tuyến giai đoạn di căn xa hoặc tiến triển tại vùng không phẫu thuật được; tái phát và HER2 (+++) trên phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch (IHC: Immunohistochemistry) hoặc HER2 (++) trên IHC nhưng dương tính (+) trên phương pháp lai huỳnh quang tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ Hybridization).

Yếu tố có đích là VEGF: việc tăng yếu tố phát triển nội mạch máu liên quan đến tiên lượng xấu trong UT dạ dày giai đoạn có thể mổ được, bởi vì khi yếu tố phát triển nội mạch tăng lên, thì nhiều mạch máu tân tạo được hình thành, do vậy u sẽ phát triển nhanh hơn, mạnh hơn. Ramucirumab là một kháng thể đơn dòng tái tổ hợp của lớp IgG1 gắn với các VEGFR-2, ngăn chặn kích hoạt thụ thể. Thuốc được chỉ định sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với paclitaxel bước hai ung thư dạ dày loại biểu mô tuyến giai đoạn di căn xa, tiến triển tại vùng không phẫu thuật được hoặc thất bại sau một phác đồ có 5-FU hoặc platin (bước 2 và các bước tiếp theo).

Pembrolizumab: là kháng thể đơn dòng gắn trực tiếp vào thụ thể PD1 và được FDA chấp thuận trong điều trị ung thư dạ dày, đoạn nối dạ dày thực quản và thực quản giai đoạn tiến xa có biểu hiện bộc lộ MSI cao hoặc sai lầm sửa chữa ghép cặp dMMR sau thất bại hóa trị bước 1 hoặc trường hợp PD-L1 dương tính (chỉ số CPS ≥1) trong trường hợp sau ít nhất 2 liệu pháp hóa trị trước đó.

1.3.4. Điều trị ung thư dạ dày giai đoạn di căn một số vị trí đặc biệt

Di căn xương: xạ trị chiếu ngoài 30Gy trong 10 buổi hoặc 40Gy trong 20 buổi hoặc 20Gy trong 5 buổi hoặc xạ trị chiếu trong (P-32, Strontium-89 hoặc Samarium-153).
Di căn não: xạ phẫu bằng dao gamma liều 16-24Gy nếu không quá 3 tổn thương, đường kính mỗi tổn thương ≤5cm. Hoặc xạ trị toàn não 30Gy trong 10 buổi, 36Gy trong 20 buổi …

1.3.5. Dinh dưỡng- chăm sóc giảm nhẹ:

∙ Dinh dưỡng:

Ung thư dạ dày ngoài gây ảnh hưởng hấp thu dinh dưỡng còn bị chính bệnh lý ung thư gây suy mòn cơ thể. Vì vậy, vấn đề tăng cường dinh dưỡng, nâng cao thể trạng người bệnh trước, sau phẫu thuật và trong quá trình điều trị ung thư dạ dày bổ trợ cũng như chăm sóc giai đoạn muộn là hết sức cần thiết. Cần tăng cường chế độ ăn giàu năng lượng, bổ sung vi chất qua đường tiêu hóa và cả đường tĩnh mạch như truyền các dung dịch acid amin, lipid, các chế phẩm chứa cả dinh dưỡng và điện giải như các chế phẩm túi 2 ngăn, 3 ngăn: Kabiven, nutriplex, combilipid, …

Dinh dưỡng sau phẫu thuật cắt dạ dày

Tăng dần theo từng ngày được số lượng 2000ml. Ăn nhiều bữa, mỗi bữa (≥ 6 bữa, 200-300ml/bữa), mỗi ngụm vừa phải, 30-50ml để nuốt, ăn chậm, khi thấy no nghỉ 10 phút tiếp tục ăn cho đến hết suất ăn (45-60 phút/ bữa).

Thức ăn chế biến

Sữa, súp lỏng: 3-5 ngày
Súp xay: 3-5 ngày
Cháo hạt: 5-7 ngày (nên nấu 50gam = nửa lạng gạo + ≥ 50gam thịt + rau) Nếu ăn vào dung nạp tốt thì chuyển dần cách chế biến từ lỏng sang đặc

Ăn cơm từ ngày 21-30 sau phẫu thuật: ăn chậm, nhai kỹ, nấu nhừ với rau non, rau mầm trong 2 tháng đầu, hạn chế chất xơ nhiều: măng, rau già…

Nên bổ sung 200ml quả chín/ ngày (xay, bỏ chất xơ) và sữa 2 cốc / ngày. Lượng thực phẩm đủ để ăn 01 ngày đảm bảo:

Thịt cá các loại (thịt, hải sản, đậu… thay đổi theo bữa) ≥ 200 – 300gam/ngày
Rau (các loại thay đổi) ≥ 200 gam/ngày
Gạo ≥ 150-200 gam/ngày
Dầu ăn ≥ 10-20 gam/ngày
Sữa 500ml

Hạn chế các chất kích thích: rượu, bia, thuốc lá, cafe..

∙ Chăm sóc giảm nhẹ:

Mục đích điều trị ung thư dạ dày nâng cao chất lượng sống các người bệnh không còn chỉ định điều trị bằng phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị, hạn chế và kiểm soát tốt các những triệu chứng gây khó chịu, đau đớn cho người bệnh. Bằng các biện pháp đơn giản, dễ thực hiện ở các cơ sở y tế khác nhau như dùng thuốc làm giảm triệu chứng, dùng các thuốc chống hủy xương khi có di căn xương, chọc hút dịch ổ bụng, dịch màng phổi…

2. THEO DÕI VÀ TIÊN LƯỢNG

2.1. Theo dõi

Khám lâm sàng 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo. Trong các trường hợp khác (nguời bệnh có nguy cơ cao, có tổn thương theo dõi…) có thể theo dõi định kì sát hơn 2 tháng/lần.
Xét nghiệm CEA, CA 72-4, CA 19-9: 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3-5 năm.
Chẩn đoán hình ảnh (CT, siêu âm, XQ) ngực/bụng 3-6 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6-12 tháng/lần đến 5 năm.
Chụp PET/CT: khi nghi ngờ tái phát hoặc di căn hoặc CEA hoặc CA 72-4 hoặc CA 19-9 tăng.
Nội soi dạ dày 6-12 tháng/lần

2.2. Tiên lượng

Thời gian sống thêm 5 năm từ 20-25%.
Các yếu tố tiên lượng bệnh bao gồm độ xâm lấn u, di căn hạch và giai đoạn bệnh.
Một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến tiên lượng như: thể giải phẫu bệnh, độ mô học…

Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec đã đưa hệ thống máy móc, thiết bị gây mê phẫu thuật hiện đại đạt chuẩn vào công tác thăm khám, chẩn đoán, gây mê và điều trị các bệnh lý liên quan đến dạ dày, tiêu hóa. Để đặt lịch khám tại viện, Quý khách vui lòng bấm số HOTLINE hoặc đặt lịch trực tiếp TẠI ĐÂY. Tải và đặt lịch khám tự động trên ứng dụng MyVinmec để quản lý, theo dõi lịch và đặt hẹn mọi lúc mọi nơi ngay trên ứng dụng.

Nguồn: Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày.