Rách chóp xoay là bệnh lý phổ biến ở khớp vai, giống như một cỗ máy đà vận hành quá lâu nên các gân cơ chóp xoay đến giai đoạn này sẽ bị mòn, đỏ là lúc mà chóp xoay bị rách. Bệnh lý này cần được chẩn đoán chính xác và kịp thời nếu không sẽ gây những biến chứng nặng nề. Hãy cùng chúng tôi tìm hiểu về chẩn đoán qua triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng về rách chóp xoay.

Nhóm tác giả:

                     PGS.TS. Trần Trung Dũng

                        ThS. Trần Đức Tuấn

                      BSCKII. Vũ Quang Nghĩa

                     Nguyễn Hữu Mạnh

1. LÂM SÀNG BỆNH LÝ RÁCH CHÓP XOAY. 

1.1. Triệu chứng cơ năng rách chóp xoay.

Neu bệnh nhân có tiền sử chấn thương bên vai bệnh, nhất là ngã trong tư thế dạng tay là một gợi ý rất quan trọng, nhưng đa số trường hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt ngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhưng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và thường đau về đêm khiến bệnh nhân mất ngủ; đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng về bên bệnh.

Đau là triệu chứng nổi bật, đến sớm nhất, càng rách nhiều càng đau. Các động tác lặp đi lặp lại, mang vác nặng, đặc biệt là đưa tay lên quá đầu sẽ càng đau hơn.

Khi bệnh còn nhẹ thì bệnh nhân không than phiền về yếu hay cứng khớp, nhưng hạn chế vận động của khớp vai sẽ càng tăng theo mức độ nặng của bệnh.

1.2.  Triệu chứng thực thể rách chóp xoay. 

Trên nguyên tắc phải khám so sánh bên đối diện

• Khám tầm vận động khớp cả chủ động và thụ động các động tác: dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, ra sau và xoay tròn khớp vai.

Khám động tác xoay tròn khớp vai thì cung đau điển hình nhất là từ 60 đến 120 độ.

Thông thường bệnh nhân sẽ hạn chế vận động các động tác chú động, nhưng khi khám thụ động thì thấy tầm vận động bình thường.

Phải cổ 1 chú ý là khi rách bán phần thì rất ít gây ra hạn chế vận động khớp vai, nhưng nếu khám thụ động thấy có sự hạn chế đáng kể thì ta cần phân biệt, đó là triệu chứng của viêm dính – co rút bao khớp vai.

Cá biệt có thể giả liệt: bệnh nhân không thể vận động được khớp vai (giống như khi tay bị liệt đám rối) do đau và quá lâu không điều trị, tuy nhiên khám thụ động thì tầm vận động khớp vần tốt.

• Khám teo cơ: với những bệnh nhân rách lớn và bệnh lâu không điều trị, rõ nhất là cơ trên gai và dưới gai, khám tại hố trên gai và dưới gai.
• Khám sức cơ: ghi lại sức cơ theo phân độ, so sánh kết quả sau điều trị.
• Cảm nhận thấy tiếng lạo xạo dưới mỏm cùng vai khi vận động chỏm xương cánh tay.
• Test xác định có dấu hiệu chèn ép khoang dưới mỏm cùng vai khi khuỷu gấp 90 đưa cánh tay ra trước và xoay trong. Bệnh nhân đau là test dương tính.

• Các nghiệm pháp khám xác định cho từng tổn thương chóp: test dương tính khi bệnh nhân đau hoặc không làm được các động tác mà bác sĩ yêu cầu.

Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu:

”Nghiệm pháp bàn tay ngửa (nghiệm pháp speed): bàn tay ngửa, duỗi thẳng khuỷu, đưa ra trước song song với mặt đất. Bệnh nhân đối lực lại khi bác sĩ đò xuống. Tay bệnh yếu sẽ không giữ được hoặc đau chói tại mặt trước vai.

 

 

Nghiệm pháp cho gân trên gai:

Nghiệm pháp Jobe/Empty Can test: đưa cánh tay ra trước với khuỷu duỗi thẳng, ngón cái chỉ xuống đất (như động tác dốc hết nước trong lon vậy). Bệnh nhân đổi lực lại khi bác sĩ đè xuống. Tay bệnh yếu sẽ không giữ được hoặc đau nhức vai.

 

Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé:

Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân gấp khuỷu 90 độ, vai dạng 90 độ, yêu cầu bệnh nhân xoay ngoài cánh tay trong khi bác sĩ đối kháng lại lực.

 

Nghiệm pháp cho gân dưới vai:

Nghiệm pháp Gerber/Lift off: Khuỷu gấp 90 độ, đưa tay ra sau lưng

Bác sĩ kéo tay bệnh nhân ra khỏi lưng khoảng 5-10 cm, yêu cầu bệnh

nhân giữa yên tay ở tư thế này mà không duỗi khuỷu. Dương tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay được hoặc phái duỗi khuỷu mới giữ yên được tay.

Hoặc yêu cầu bệnh nhân đưa tay ra phía sau trong khi bác sĩ đổi lực lại. Dương tính khi bệnh nhân không làm được hoặc đau chói vai.

2 nghiệm pháp trên chỉ dương tính khi ít nhất tổn thương 75% gân, do đó nó không phải là một test chính xác khi có tổn thương phần trên của gân dưới vai.

Vì vậy để test phần trên của gân dưới vai ta sử dụng Bear Hug test: trong test này bệnh nhân đặt bàn tay lên vai đối diện, khuỷu đưa lên cao để mặt phăng cánh tay song song với mặt đất. Người khám dùng lực cố nhấc bàn tay của bệnh nhân ra khỏi vai (trong khi bệnh nhân cố ép bàn tay vào vai đối diện).

Test dương tính khi bệnh nhân đặt tay vào vai đổi diện đã đau, hoặc khi bác sĩ nhấc bàn tay ra khỏi vai thì đau chống lại.

Nghiệm pháp Gerber/Lift off có hạn chế nữa là khi bệnh nhân có hạn chế xoay trong cánh tay do đau thì không thể thực hiện được. Do đó còn có i test nữa để thay thế trong những trường hợp như vậy.

Nghiệm pháp ép bụng (Belly test): yêu cầu bệnh nhân đặt lòng bàn tay vào bụng với cổ tay ở tư thể trung tính (bàn tay và cẳng tay nằm trên 1 mặt phẳng). Lòng bàn tay của bác sĩ đặt vào lòng bàn tay bệnh nhân, bệnh nhân cố ép bàn tay của mình vào bụng, bác sĩ đối lực. Dương tính khi bệnh nhân không ép được hoặc yếu  hoặc đau chói vai.

 

Nghiệm pháp Napoléon: tương tự như nghiệp pháp Belly Press nhưng không dùng đối lực, chỉ quan sát góc gập cổ tay và khuỷu khi bệnh nhân cố ép bàn tay vào bụng của mình. Mức độ gập tỉ lệ thuận với mức độ rách.

 

Nghiệm pháp cánh tay rơi (Drop Arm test): thường gặp trong rách hoàn toàn và rách rất lớn chóp xoay.

Dạng thụ động cánh tay đến vị trí quá đầu, rồi yêu cầu bệnh nhân tự hạ tay mình xuống từ từ. Dương tính khi bệnh nhân không giữ được cánh tay mà để rơi tự do xuống thân mình.

2.  Chẩn Đoán hình ảnh rách chóp xoay.

2.1 X-quang chóp xoay.

2.2.1.  XQ vai thẳng

Đánh giá được tương quan về vị trí chỏm xương cánh tay so với ố chảo (chỏm có bị di trú lên trên hay không), khoảng cách của khoang dưới mỏm cùng vai (xem khoang có bị hẹp không). Có thể thấy được biểu hiện của thoái hóa như: gai xương, chồi xương, hoặc xơ đặc xương ở các vị trí củ lớn, bé, mỏm cùng vai, khớp cùng đòn. Vôi hóa nội gân hay không.

• XQ vai thẳng tư thế cánh tay trung tính: đánh giá được phần giữa của lồi củ lớn. Gián tiếp đánh giá điểm bám gân trên gai.
• XQ vai thẳng tir thể xoay ngoài: đánh giá phần trước lồi củ lớn và rãnh nhị đầu
• XQ vai thẳng tư thế xoay trong: đánh giá phần sau củ lớn (nơi bám của gân dưới vai và tròn bé) xem có vôi hóa nội gân

2.1.2.  XQ vai nghiêng (XQ Lanty hay XQ chữ Y)

Kỹ thuật là bệnh nhân đứng nghiêng 45 độ so với mặt phẳng Ticke, mặt ngoài vai tì vào Ticke, khuỷu gấp 90 độ đưa ra sau.

Phim đánh giá được hố trên gai, dưới gai; đặc biệt là đế xác định hình dạng mỏm cùng vai.

2.2. Siêu âm chóp xoay.

Siêu âm cực kỳ hữu hiệu với ưu điểm là có thể đánh giá được hình ảnh động khi vận động khớp vai, thêm nữa là dỗ dàng so sánh tổn thương với vai đối diện. Phương thức thăm dò này không xâm lấn, tiện dụng cũng

như rè tiền. Độ nhạy và độ đặc hiệu

• 90% với rách toàn phần; nhưng với rách nhỏ và bán phần thì độ nhạy vần còn hạn chế, dù ngày càng cải tiến các thế hệ đầu dò. Tuy nhiên nhược điểm lớn là phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và trình độ của người siêu âm.

Siêu âm đánh giá:

• Kích thước rách, độ co rút,
• Viêm gân chóp xoay.
• Viêm túi hoạt dịch dưới  delta.

2.3. Cộng hưởng từ – Chóp xoay

Có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán bệnh lý chóp xoay lên đến

>90 %, đặc biệt là khi tiêm thuốc cản quang (do khớp sau khi tiêm thuốc đối quang sẽ căng ra làm rách bao khớp, dây chằng, gân cơ ra khỏi các cấu trúc khác, bộc lộ chỗ rách) nên có thế xác định được cả những rách bán phần gân chóp xoay.

• Rách bán phần gân: bề dày bình thường của gân chóp xoay từ 1012mm, rách bán phần gân khi có khuyết bề mặt gân cơ ở phía mặt khớp hoặc mặt hoạt dịch. Do loại rách này không làm rách bao khớp nên không thấy thoát thuốc cản quang ra ngoài ổ khớp.

Rách toàn bề dày gần: Khi có mất liên tục toàn bộ bề dày gân từ mặt khớp đến mặt bao hoạt dịch. Loại rách này làm rách bao khớp nên trên CHT tiêm thuốc có thể thấy thoát thuốc cản quang ra ngoài bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và dưới cơ Delta (dấu hiệu gián tiếp chẩn đoán rách hoàn toàn gân chóp xoay). Đánh giá kích thước rách theo De Orio

Đánh giá mức độ co rút gân theo Patte

Đánh giá mức độ thâm nhiễm mỡ theo Gout Allier

 

Ngoài ra còn đánh giá được các tổn thương phối hợp như trật đầu dài gân nhị đầu.

 

2.4. Cắt lớp vi tính chóp xoay. 

CT có ý  nghĩa ở những bệnh nhân rách rất lớn mà có ảnh hưởng đến xương. CT là không thể thiếu khi đánh giá tình trạng xương nhằm mục đích thay khớp để điều trị bệnh lý chóp xoay.