Thay khớp gối toàn phần với kỹ thuật phối hợp

Xuất phát từ yêu cầu cải thiện độ chính xác của kỹ thuật cắt xương độc lập, cũng như những hạn chế của kỹ thuật cân bằng khoảng. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật Thay khớp gối toàn phần sử dụng kỹ thuật phối hợp cắt xương chuẩn và cân bằng khoảng có ứng dụng góc nghiêng và góc xoay của lồi cầu xương đùi, quy trình được nhóm tác giả với tất cả tâm huyết và đam mê của mình xin giới thiệu những nội dung căn bản và cập nhật về phẫu thuật thay khớp gối, trong đó có trình bày chi tiết cả quy trình phẫu thuật thay khớp gối với kỹ thuật “phối hợp” và được mô tả thông qua bài viết như sau.

Nhóm tác giả: PGS.TS Trần Trung Dũng, BS Nguyễn Huy Phương

Năm phát hành: 2020

 

1. Đánh giá các thông số khớp gối của bệnh nhân trước phẫu thuật thay khớp gối

• Chụp X quang toàn trục chi dưới ở tư thế tỳ chân để đánh giá mức độ vẹo của gối. Chụp cộng hưởng từ khớp gối đế xác định các góc xoay của lồi cầu đùi.
• Xác định góc giữa trục liên mỏm trên lồi cầu đùi phẫu thuật (sTEA) và trục nối bờ sau của 2 lồi cầu đùi (PCA) trên phim chụp CHT khớp gối thoái hoá trước mổ, góc (sTEA, PCA) là góc xoay của phần lồi cầu đùi. Góc này thay đổi tuỳ từng bệnh nhân và mức độ thoái hoá, biến dạng của khớp. Trong đó sTEA được xác định là trục tham chiếu chuẩn cho trục ngang khớp gối, PCA là trục để đặt trợ cụ cắt xương.
• Xác định góc nghiêng của phần lồi cầu đùi là góc giữa trục giải phẫu (FAA) và trục cơ học xương đùi (FMA). Góc (FMA, FAA) này quyết định đến lát cắt đầu xa xương đùi, đảm bảo lát cắt này vuông góc với trục cơ học cùa xương đùi.

2. Chuẩn bị bệnh nhân, đường vào khớp gối của bệnh nhân trước phẫu thuật thay khớp gối

2.1. Chuẩn bị bệnh nhân

• Bệnh nhân được gây tê tuỷ sống hoặc gây mê Nội khí quản; kết hợp với làm giảm đau sau mổ (đặt Catheter ngoài màng cứng; ống cơ khép; gây tê thần kinh đùi; hoặc PCA morphin).
• BN nằm ngửa trên bàn mổ; đặt sẵn garo bơm hơi ở gốc đùi, kê tấm chặn mặt ngoài đùi và bàn chân, đảm bảo khớp gối gấp khoảng 110­ – 120 độ. Sát trùng, trải khăn vô trùng, garo dồn màu từ bàn chân lên, áp lực khoảng 300mmHg.

2.2. Đường vào khớp gối

• Đường rạch da: tư thế gối gấp, đường giữa gối, bắt đầu từ phía trên cực trên xương bánh chè khoảng 3cm, mở rộng xuống dưới tới bờ trong của lồi củ trước xương chày.

• Bộc lộ khớp: có 2 đường mổ vào khớp mà chúng tôi thường sử dụng, đó là đường cạnh xương bánh chè (parapatellar approach) và đường dưới cơ rộng trong (subvastus approach). Ngoài ra còn 1 số đường mổ khác trong thay khớp gối nhưng ít phổ biến hơn nên chúng tôi không đề cập sâu ớ đây mà tập trung vào các đường rao mà chúng tôi có nhiều kinh nghiệm để chia sẻ. Đa số các trường hợp chúng tôi sử dụng đường mổ dưới cơ rộng trong, đường mô này có ưu điếm là bảo tồn hoàn toàn phức hợp duỗi gối do đó sau mổ bệnh nhân đau ít, tập gấp và duỗi gối tương đối thuận lợi nhưng có nhược điểm là tiếp cận khớp gối không thật sự rộng rãi do đó đòi hỏi kỹ năng phẫu tích của phẫu thuật viên phải rất tốt và quen thuộc với phẫu thuật thay khớp gối. Đường rao cạnh xương bánh chè có thuận lợi là tiếp cận rộng rãi khớp gối đễ thực hiện phẫu thuật tuy nhiên có hạn chế là gây tồn thương phức hợp duỗi gối do phái mở vào gân cơ tứ đầu vì vậy làm tăng nguy cơ đau, giảm khá năng tập vận động của bệnh nhân do đó chúng tôi thường sử dụng đường mổ này trong trường hợp bệnh nhân béo, chân ngắn, biến dạng khớp nhiều mà đường mổ dưới cơ rộng trong sẽ khó khăn cho tiếp cận và thực hiện kỹ thuật cắt xương.

2.2.1. Đường mổ cạnh xương bánh chè

+ Đường mở vào khớp cách bờ trong xương bánh chè lõm, tách giữa gân cơ tứ đầu đùi

+ Bóc tách màng xương, tách bao khớp khỏi 2 bên mâm chày, tránh điểm bám chày của các dây chẳng bên trong và ngoài.

+ Dùng Hohmann luồn phía sau mâm chày qua nơi bóc tách, gấp gối, lật ngửa xương bánh chè ra ngoài, toàn bộ khớp gối được bộc lộ.

+ Cắt bỏ một phần lớp mờ Hoffa, dây chằng chéo trước, dày chằng chéo sau; lấy bỏ sụn chêm. Cắt bỏ màng hoạt địch bị viêm dầy.

+ Làm sạch các gai xương (osteophytes) ớ rìa khớp.

2.2.2. Đường mổ dưới cơ rộng trong

Sau khi rạch da như thường quy, phẫu tích để xác định rõ cơ rộng trong, gân tứ đầu, xương bánh chè, gân bánh chè. Mờ đường  tương tự như đường vào cạnh trong bánh chè, kéo dài từ canh điểm bám gân bánh chè vào lồi củ chày lên ngang mức xương bánh chè.

Xác định rõ bờ dưới cơ rộng trong. Thực hiện đường mở kéo dài từ điểm bám cơ rộng trong vào gân tứ đầu và xương bánh chè, bắt đầu từ phía xương bánh chè hướng về bờ dưới cơ rộng trong. Phẫu tích tách cơ rộng trong ra khỏi vách gian cơ trong, xương đùi và cân nông của đùi. Lật toàn bộ cơ tứ đầu đùi gồm cơ rộng trong ra ngoài. Phẫu tích đảm bảo khi kéo xương bánh chè và cơ tứ đầu sang bên đủ không gian đế tiếp cận vào cả 2 lồi cầu đùi đế dễ dàng thực hiện lát cắt xa lồi càu đùi. Việc lật cơ tứ đầu cùng xương bánh chè vào trong đôi khi không dễ dàng, nếu cần thiết cỏ thể hạ bớt cân nông của đùi.

Bộc lộ và trật khớp gối ra trước: khác với đường mổ cạnh xương bánh chè, sử dụng đường mổ dưới cơ rộng trong không thể lật xương bánh chè ra ngoài được mà chỉ đánh trật xương bánh chè ra ngoài, vì vậy nếu không quen thuộc với đường mổ dưới cơ rộng trong thì sẽ rất có nguy cơ gây tổn thương các cấu trúc giải phẫu như xương bánh chè, gân bánh chè, gân tứ đầu cũng như các cấu trúc giải phẫu khác do phẫu trường tiếp cận hạn chế đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Lấy hết tổ chức mờ khoang cơ tứ đầu để lộ đầu dưới xương đùi và mâm chày, giải phóng sụn chêm trong, chêm ngoài, cắt bỏ dây chằng chéo trước, dây chằng chéo sau, tổ chức hoạt mạc viêm, lấy bỏ các chồi xương ở lồi cầu đùi, mâm chày, bánh chè. Bộc lộ mặt trước vùng trên lồi cầu xương đùi bằng cách lấy bô bao khớp và khối mỡ dầy ở đây.

2.3. Lát cắt đầu xa xương đùi

Cắt xương ở đầu xa xương đùi

+ Khoan ống tủy xương đùi và đặt nòng nội tủy tương ứng với trục giải phẫu của xương đùi.

+ Gắn giá đỡ vào nòng nội tuỷ, tuỳ chỉnh góc cắt trên giá đỡ theo chỉ số đo góc (FAA, FMA) trước mổ.

+ Gắn khuôn cắt vào giá đờ, tại vị trí muốn cắt 8, 10 hoặc 12mm. Với những nghiên cứu về giải phẫu của chúng tôi, độ dầy lát cắt đầu xa xương đùi có sự thay đổi ớ những bệnh nhân khác nhau, tuy nhiên phải đảm bảo lát cắt đi qua điểm thấp nhất của khe liên lồi cầu, không ít hơn và cũng không nhiều hơn. Neu cắt ít hơn có nguy cơ hạ thấp Joint line, làm hẹp khoảng duỗi, nếu cắt nhiều hơn sẽ gây tổn thương điểm bám của gân cơ khoeo ờ phía sau. Do đó trong kỹ thuật của chúng tôi luôn cắt cố định lát cắt xa xương đùi. Cố định khuôn cắt bằng 2 đinh nhỏ sau khi xác định vị trí chính xác của khay cắt và sau đó là 2 đinh chéo (xpin) để đảm bảo cố định chắc chắn, tránh bị thay đổi khi thực hiện lát cắt.

+ Lấy hết nòng và giá đỡ chỉ để  lại khuôn cắt, tiến hành cắt đầu xa của xương đùi.

+ Tháo bộ trợ cụ cắt đầu xa xương đùi, kiểm tra và cắt bỏ thêm các chồi xương ở 2 bên của lồi cầu đùi và mâm chày nếu còn, duỗi gối thẳng tối đa, kéo chân thẳng trục, đặt miếng “Gap” để tính khoảng duỗi, đánh dấu mức cắt của mâm chày. Động tác này rất quan trọng và là 1 trong những yếu tố quyết định để đảm bảo cân bằng khoảng chính xác.

2.4. Cắt lát cắt gần mâm chày

+ Đặt bộ định vị để cắt mâm chày, với thanh gióng trục nối từ tâm khớp gối (giữa 2 gai chày) đến tâm khớp cổ chân ( giữa 2 mắt cá chân).

+ Thanh gióng trục có thể chỉnh trước

• Sau theo mặt phẳng đứng dọc để chỉnh độ nghiêng sau của mâm chày (góc slope) khoáng từ 3°- 5°. Chỉnh khay cắt lên trên – xuống dưới dựa theo bên mâm chày bị tổn thương nhiều hơn để tính độ dày của lát cắt, thường cắt dưới mức tổn thương khoảng 2mm, đồng thời so sánh với vị trí đánh dấu của khoáng duỗi trước đó. Trường hợp mâm chày bị lún xương nhiều thì sử dụng đo đạc lát cắt xương tiêu chuẩn khi đo với phần mâm chày ít bị tổn thương hơn để đảm bảo lát cắt xương mâm chầy không đi quá lOmm tính từ mặt khớp để tránh tốn thương các dây chằng bên của khớp gối. Nếu 2 lát cát này trùng nhau thì không có gì phải bàn cãi, khi không trùng nhau, có 2 khả năng xảy ra: 1 là lát cắt khi xác định bằng thước (lấy ví dụ để cắt xương dưới thương tổn 2mm) cao hơn lát cắt xác định bằng “Gap” thì thường chúng tôi sẽ tạo lát cắt trung gian ở giữa đế cắt xương sau đó đo lại “Gap”, nến “gap” ổn thì tốt, nếu không thì sẽ cắt tiếp theo lát cắt định vị bằng “gap”; 2 là lát cắt khi xác định bằng thước thấp hơn lát cát xác định bằng “gap”, thường do có thể mất xương nhiều, chúng tôi sẽ cắt theo lát cắt xác định bằng “gap”. Sau khi đặt đúng vị trí, dùng đinh cố định, tháo bộ định vị, để lại khay cắt.
• Ảnh: Đặt bộ trợ cụ cắt mâm chày.                                                                                               +  Cắt mâm chày dứt khoát và phẳng, đảm bảo lát cắt vuông góc với trục xương chày.

+ Kiểm tra khoảng duỗi sau khi cắt xương đầu xa xương đùi và đầu trên xuơng chày. Đảm bảo gối duỗi thẳng tối đa, cân xứng trong – ngoài và thẳng trục cơ học.

2.5. Cắt các lát cắt trước sau và các lát cắt còn lại của xương đùi. Sau khi đã cắt xong lát đầu xa lồi câu đùi và mâm chày để tạo khoảng duỗi, tiến hành đo đạc và cắt các lát bờ trước và sau của lồi cầu đùi.

+ Xác định các đường liên quan: đường Whiteside, trục liên lồi cầu TEA

+ Dùng trợ cụ tỳ vào bờ sau của 2 lồi cầu đùi, chỉnh độ xoay ngoài của các lát bờ trước – sau lồi cầu đùi dựa vào chỉ số góc xoay ngoài (sTEA,PCA) đo trên phim MRI trước mổ, khoan 2 đinh dấu và cố định khuôn cắt. Xác định góc nghiêng của lồi cầu so với đường PCA dựa trên 2 yếu tố: 1 là giá trị đo đạc trên phim MRI trước mổ; 2 là đánh giá mức độ tổn thương của khớp bánh chè lồi cầu, nếu khớp bánh chè tồi cầu tổn thương nhiều nghĩa là có tình trạng tăng áp lực của khớp bánh chè lồi cầu khi gối gấp, thường do co rút của cánh ngoài bánh chè, do đó có thể tăng góc xoay ngoài của lồi cầu lên 5 độ hoặc hơn tuỳ theo đánh giá trực tiếp trong phẫu thuật. Việc xác định cỡ khớp dựa trên 2 mốc: I là đường kính trước sau thông qua việc đo đạc bằng trợ cụ; 2 là đường kính trong ngoài dựa trên đo đạc trực tiếp. Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy, tỷ lệ đường kính trước sau của bệnh nhân Việt Nam thường lớn hơn đường kính trong ngoài, do đó nếu sử dụng cỡ khớp theo đường kính trước sau thì có thể sẽ bị lớn hơn đường kính trong ngoài của lồi cầu gây hiện tượng “overhang” làm cho khớp nhân tạo cọ xát với dây chàng bên trong và bên ngoài, gây đau và hạn chế vận động. Vì vậy trong trường hợp đường kính trước sau lớn hơn đường kính trong ngoài của lồi cầu, chúng tôi lựa chọn giải pháp giảm cỡ khớp (downsize) theo cỡ khớp xác định theo đường kính trong ngoài để tránh tình trạng “overhang”. Việc này sẽ dẫn đến nguy cơ của hiện tượng downsize là tăng khoảng gấp và nguy cơ lát cắt trước sẽ bị “ăn sâu” vào thành trước xương đùi dần đến yếu xương và nguy cơ gãy xương, Việc điều chỉnh vị trí của khay cắt để giảm thiểu 2 điều trên phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

+ Để gối ở tư thế gấp 90 độ, cố định cổ chân và nâng đùi tối đa, dùng miếng “Gap” của khoảng duỗi để tính toán lát cắt bờ sau lồi cầu đùi để tạo Khoảng gấp bằng với Khoảng duỗi. Đánh dấu mức cắt này.

 

+ Lắp khay cắt lồi cầu đùi theo cỡ khớp vừa đo và theo vị trí đánh dấu của 2 chân đinh trước đó.

+ Cắt đầu dưới xương đùi với các lát cắt trước-sau và cắt chéo.

+ Kiểm tra lại Khoảng gấp sau khi cắt bờ tnrơc – sau lồi cầu đùi

+ Cắt khuyết cho lồi cầu đùi

+ Đặt thử khớp nhân tạo, kiểm tra trục chi, độ vững trong – ngoài, trước – sau; sự trượt của xương bánh chè trên rãnh lồi cầu nhân tạo. Sau đó đánh dấu vị trí của phần chày nhân tạo.

2.6. Cắt tạo rãnh khay cắt mâm chày + Cắt tạo rãnh của khay mâm chày

• Chọn khay thử phù hợp với mâm chày của BN.
• Đặt khay thử đúng hướng, cố định bằng 2 đinh.
• Đặt khối dẫn khoan.
• Khoan sâu 10-15mm, dùng xương xốp
• Bít lại không để xi măng vào ống tủy xương chày.
• Lấy khối dẫn khoan ra, dùng đục nện tạo các rãnh khuyết cho phần chày.

2.7. Sửa soạn xương bánh chè, đặt khớp nhân tạo, dọn dẹp và đóng vết mổ cho bệnh nhân thay khớp gối

• Chuẩn bị xương bánh chè: làm sạch các gai xương và mài phẳng các chồi xương, dùng dao điện đốt quanh chu vi xương bánh chè.
• Đặt khớp nhân tạo

+ Rửa sạch trường mổ trước khi đặt khớp

+ Đặt khớp nhân tạo có  xi măng, đặt phần đùi trứớc sau đó đặt phần khay mâm chày và miếng đệm thử của mâm chày.

+ Gối giữ ở tư thế duỗi hoàn toàn trong khi chờ xi măng cứng hẳn, với tư thế này khớp nhân tạo được ép chặt vào xương + Dọn sạch xi măng thừa, bơm rữa sạch khớp.

+ Chờ xi măng cứng hẳn, kiểm tra độ chật/lỏng của khớp gối đế tính độ dày của miếng đệm mâm chày. Thay miếng đệm thử bằng miếng đệm Polyethylen phù hợp.

Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ + Đặt dẫn lưu hút áp lực âm của ổ khớp nhân tạo.

+ Khâu lại bao khớp, khâu lớp cân, tổ chức dưới da và khâu da ớ tư thế gấp gối 30″.

+ Băng ép vết mổ, tháo garo, cố định tạm thời khớp gối bằng nẹp gối ở tư thế duỗi.