Tổng quan về gãy xương thuyền

Gãy xương thuyền là một chấn thương phổ biến ở cổ tay, thường xảy ra với người chơi thể thao và người già. Đây là loại gãy xương phức tạp và có thể gây ra nhiều vấn đề khác nhau nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Trong bài viết này, chúng ta sẽ tìm hiểu về gãy xương thuyền, bao gồm giải phẫu, cơ chế , lâm sàng và chẩn đoán cũng như phân loại về loại bệnh này

1.Dịch tễ học 

Theo thống kê hàng năm ở Mỹ có hơn 678.000 ca gãy xương cổ tay chiếm 18% các trường hợp gãy xương vùng cổ tay và bàn tay, trong số gãy xương cổ tay gãy xương thuyền (Scaphoid fracture) là gãy xương thường gặp nhất, chiếm 68,2% trong các gãy xương vùng cổ tay. Phổ biến nhất ở nam giới 15-60 tuổi, hiếm gặp ở trẻ em và người già. Thường gặp trong TNSH ngã chống tay xuống đất,TNGT và trong 1 số môn thể thao có lực tác động lớn đến cổ tay

5-12% các trường hợp gãy xương thuyền có kèm theo gãy xương khác. 70-80% gãy ở eo xương thuyền, 10-20% gãy ở cực gần xương thuyền

2.Giải phẫu

1.Giải phẫu khối xương cổ tay

Xương cổ tay gồm có 8 xương và được sắp xếp thành 2 hàng (Hình 1):

• Hàng trên: thuyền, nguyệt, tháp, đậu.
• Hàng dưới: thang, thê, cả, móc.

Xương thuyền nằm ở hàng trên, tương ứng với đáy của hõm lào giải phẫu, trên lâm sàng tổn thương xương thuyền đặc trưng khi ấn đau chói ở hõm lào giải phẫu (Hình 2)

Xương thuyền là xương quan trọng nhất của khối xương tụ cốt, nó tham gia chính trong vận động khớp cổ tay. Xương thuyền nằm ngoài nhất và lớn nhất của hàng trong khối xương tụ cốt, có hình xoắn, cong uốn giống chiếc thuyền, về cấu tạo, 75% bề mặt xương là sụn khớp.

Xương thuyền có 6 mặt, trong đó mặt trước và sau không có diện khớp, mặt trên tiếp khớp với xương quay, mặt dưới với xương thang và xương thê, mặt trong với xương nguyệt, xương cả và có một mặt tự do.

Được chia ra gồm 2 phần: phần gần và phần xa, nối giữa 2 phần là eo. Mặt sau có rãnh xoắn là nơi mạch máu đi vào nuôi xương.

Mạch máu nuôi xương gồm 2 nguồn (Hình 4), 80% máu cung cấp cho xương thuyền là nhánh từ ĐM quay đi vào rãnh xoắn ở mặt lưng xương thuyền. 20% còn lại từ mạch máu đi vào lồi củ xương thuyền.

Các nghiên cứu cho thấy mạch máu nuôi xương đi vào xương ở lồi củ xương thuyền tại 1/3 dưới phía sau hoặc sau ngoài xương thuyền. Như vậy cực trên (1/3 trên) xương thuyền là nơi bị thiếu máu nuôi dưỡng, 2/3 dưới thì được tưới máu nhiều. Cực trên nằm hoàn toàn trong khớp, chỉ có một dây chằng quay- thuyền sâu, không thấy có máu nuôi dưỡng độc lập nên cực trên khi gãy rất khó liền, tỷ lệ khớp giả khi gãy ở cực trên có thể chiếm 35% (Hình 5)

3. Cơ chế chấn thương

Hầu hết các ca gãy xương thuyền là do cơ chế gián tiếp khi ngã chống tay, cổ tay ở tư thế duỗi quá mức và nghiêng trụ (Hình 6). Cơ chế trực tiếp do tác động một lực trực tiếp vào lòng bàn tay chỉ chiếm phần nhỏ 

Đầu dưới xương quay thấp hơn đầu dưới xương trụ nên lúc này, trọng lượng toàn cơ thể được dồn chủ yếu lên xương quay. Lực tác động được truyền dọc theo xương quay xuống vùng cổ tay. Xương thuyền là xương nằm ngoài nhất, lớn nhất của hàng trên xương cổ tay và tiếp khớp với xương quay nên phải chịu phần lớn lực từ trên truyền xuống. Kết quả thường gặp là gãy đầu dưới xương quay hoặc gãy xương thuyền.

Đôi khi, do tải lực lớn tác động lên xương thuyền lặp đi lặp lại nhiều lần, hay gặp ở vận động viên thể dục dụng cụ và đẩy tạ.

4. Lâm Sàng

Ngay sau chấn thương triệu chứng lâm sàng của gãy xương thuyền thường mơ hồ, không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với chấn thương phần mềm cổ tay, bong gân. Sau 24 giờ bệnh nhân có thể thấy sưng, đau tăng lên, có thể xuất hiện bầm tím cổ tay vùng hố lào giải phẫu, tê bì ngón cái, sự biến dạng của xương không rõ ràng.

Khi thăm khám thấy ấn đau chói vùng hõm lào giải phẫu khi gây thân hoặc cực gần xương thuyền, đau tại lồi củ xương thuyền khi gãy cực xa xương thuyền, hạn chế vận động cổ tay, ngón cái như dạng khép ngón cái, cầm nắm vật sẽ đau tăng lên.

-Ngoài ra có thể vận dụng một số test để kiểm tra:

+ Watson test (Hình 7): tay tư thế thả lỏng, lòng bàn tay ngửa. Người khám ấn nhẹ vào đầu gần ngón cái tương ứng với xương thuyển, lần lượt nghiêng trụ, nghiêng quay sẽ cảm nhận được chỏ gãy của xương thuyền di lệch về phía mu tay, sẽ khiến người bệnh đau vùng mu cổ tay.

+ Nghiệm pháp ấn hõm lào (Hình 8): bệnh nhân sẽ cảm thấy đau khi người khám ấn vào vùng hõm lào. Độ đặc hiệu là 20% và độ nhạy là 100%

5.Chấn thương liên quan 

Trong các trường hợp có thể thấy kèm theo có gãy đầu dưới xương quay, trật xương nguyệt hoặc gãy trật xương nguyệt nhưng những tổn thương này ít phổ biến hơn.

Tổn thương của khớp và dây chằng xung quanh. Cần chú ý rằng trong bất kỳ cơ chế thì trên phim X-Quang không thể cho ta biết được hết mức độ tổn thương của khớp và dây chằng kèm theo.

Da bị xây sát, phần mềm bị đụng dập do cơ chế chấn thương gây ra.

6.Chẩn đoán hình ảnh trong gãy xương thuyền

X-quang

Phim X-quang cổ tay chụp ở tư thế thẳng và nghiêng 90° thường quy không đủ để chẩn đoán gãy xương thuyền, vì hình ảnh xương thuyền bị che lấp bởi các xương vùng cổ tay lân cận, và đường gãy bị che lấp bởi chính xương thuyền.

Nhóm tác giả người pháp Bonalla – Caroli – Celli đã khảo sát hình dạng xương thuyền trên X-Quang với cổ tay ở các tư thế khác nhau đã cho thấy 3 tư thế chụp của cổ tay có giá trị xác định được vị trí gãy, đường gãy có di lệch không.

+ Nghiêng trụ: cổ tay duỗi 0°, nghiêng trụ tối đa, các ngón tay duỗi hoàn toàn, cho phép phát hiện thương tổn ở eo xương.

+ Schreck 1; cổ tay duỗi mặt lưng 20°,tia tập trung vào nền xương bàn II, trên phim cho phép quan sát tổn thương đầu gần xương thuyền.

+ Schreck 2: tư thế bàn tay cầm bút, cho phép khảo sát và phát hiện thương tổn đầu xa xương thuyền.

Đối với một số trường hợp gãy nứt rạn nhỏ không thấy trên phim chụp nhưng khám lâm sàng có nghi ngờ  hấu hết các tác giả đều đề nghị lên bó bột hoặc cho bệnh nhân đeo nẹp cổ tay sau 10-15 chụp lại mới phát hiện được chỗ gâỵ.

CT scan:

Xác định rõ hình ảnh đường gãy, vị trí gãy giúp phân loại và phát hiện các tổn thương kèm theo (Hình 10)

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Là phương pháp nhạy cảm, đặc thù tuy nhiên giá thành cao. Sử dụng khi nghi ngờ có hình ảnh hoại tử vô mạch xương trên X-quang trong trường hợp gãy cũ đầu gắn xương thuyền

7.Phân loại 

Loại gãy xương này có thể được phân loại theo mô tả giải phẫu, bao gồm vị trí, mức độ di lệch, hình thái, mảnh rời.

Theo Herbet:

Tỵp A: gãy mới, vững:

• A1: gãy củ xương thuyền
• A2: gãy không hoàn toàn eo xương thuyền

Typ B: gãy mới, mất vững

• B1: gãy xiên xa
• B2: gãy hoàn toàn eo xương thuyền
• B3: gãy cực gần.
• B4: gãy xương thuyền kèm trật khớp nguyệt – cả.
• B5: Gãy nhiều mảnh.

Typ C: chậm liền xương

Typ D: không liền xương

• D1: khớp giả
• D2: tiêu xương

Theo Russe

Chia làm 3 typ theo mối tương quan giữa đường gãy và trục của xương thuyền.

• Gãy chéo ngang.
• Gãy ngang.
• Gãy chéo dọc.

Trong đó, gãy chéo dọc dễ bị di lệch, trong khi xiên ngang và gây ngang thì ổn định hơn

Theo Mayo:

Gần: gãy 1/3 gần.

Giữa: gãy 1/3 giữa.

Xa: gãy 1/3 xa.

•  Gãy bề mặt khớp xa.
•  Gãy lồi củ xa.

Theo vị trí gãy

Typ A: gãy củ xương thuyền.

Typ B: gãy cực xa.

Typ C:gãy eo.

Typ D: gãy cực gần.