Gãy thân xương cánh tay là gãy từ dưới mấu chuyển lớn đến trên mỏm trên lồi cầu xương cánh tay. Đây là một chấn thương hay gặp, chiếm khoảng 3-5% trong tất cả các loại gãỵ xương. Gãy 1/3 giữa chiếm 60% tất cả các trường hợp gãy thân xương cánh tay. Trong khi gãy 1/3 trên và 1/3 dưới chỉ chiếm 30% và 10%. Trong bài viết, chúng tôi sẽ trình bày chi tiết hơn về vấn đề này.

Nhóm tác giả: ThS.BS. Nguỵễn Đức Bình, 8S. Phạm Xuân Hưng

1.Giải phẫu

Xương cánh tay là một xương dài, thẳng, ở 1 /3 trên hơi tròn, 2/3 dưới hình lăng trụ tam giác, nơi tiếp giáp giữa hai đoạn này là một điểm yếu. Phía trên cổ giải phẫu cũng là một điểm yếu dễ gãy.

 

• Vị trí 1/3 trên có rãnh xoắn ở mặt trong thân xương, trong rãnh xoắn có thần kinh quay, nên khi gãy ở 1/3 trên dễ gây tổn thương thần kinh quay.
• Đi trong ống cánh tay nằm phía trong xương có bó mạch thần kinh cánh tay, nên khi gãy xương cánh tay dễ tổn thương bó mạch thần kinh cánh taỵ.
• Gãy 1/3 giữa dễ gây khớp giả vì kém nuôi dưỡng.

1.1.Đặc điểm di lệch

-Gãy 1/3 trên: có cơ ngực to, cơ ngực bé và cơ Delta bám nên gãy ở đâỵ có di lệch lớn. Có 3 vị trí gãy khác nhau:

• Gãy dưới mấu động và trên chỗ bám của cơ ngực lớn:

Đầu trung tâm bị cơ vai kéo dạng và xoay ngoài.Đầu ngoại vi bị cơ vai – ngực – cánh tay (cơ Delta, quạ cánh tay, cơ nhị đấu) kéo lên trên, ra trước và vào trong  tạo góc mở vào trong.

• Gãy dưới chỗ bám của cơ ngực lớn và trên chỗ bám của cơ Delta:

Đầu trung tâm bị cơ ngực kéo vào trong và ra trước. Đầu ngoại vi bị cơ Delta và cơ tam đầu kéo lên trên và ra ngoài -> tạo góc mở ra ngoài.

• Gãy dưới chỗ bám của cơ Delta:

Đầu trung tâm bị cơ Delta kéo dạng ra ngoài. Đầu ngoại vi bị cơ quạ cánh tay, cơ nhị đẩu kéo lên trên  tạo góc mở vào trong.

-Gãy 1/3 giữa: ít di lệch vì cơ tam đầu và cơ cánh tay bao bọc, nếu có thì di lệch chồng và có cơ chèn vào giữa

• Đầu xương gãy.
• Đầu trung tâm bị cơ Delta kéo ra trước và dạng ra ngoài.
• Đầu ngoại vi bị cơ tam đầu kéo lên trên -> Tạo góc mở vào trong.

-Gãy 1/3 dưới

• Đoạn trung tâm ít di lệch.
• Đoạn ngoại vi bị các cơ bám ở mỏm trên lồi cấu và mỏm trên ròng rọc kéo về phía trước -> tạo góc mở ra sau. Khi gãy 1/3 dưới thấp di lệch nhiều dễ gây tổn thương bó mạch thần kinh cánh tay, gây rối loạn dinh dưỡng, co cứng do thiếu máu làm hạn chế vận động hoặc cứng khớp khuỷu.

2.Cơ chế chấn thương

Cơ chê chấn thương trực tiếp gặp chủ yếu_; xảy ra do vật cứng đập vào cánh tay hoặc TNGT, phần nhiều gây nên gãy phức tạp, gãy xương hở.

Cơ chế chấn thương gián tiếp: do ngã chống tay, gãy chéo xoắn 1/3 giữa, 1/3 dưới

Ngoài ra, còn có thể gặp gãy xương bệnh lý do u xương, gãy xương ở trẻ nhỏ có thể liên quan đến biến chứng sản khoa.

3. Đường gãy

4. Chẩn đoán lâm sàng

• Dấu hiệu gãy xương:

+ Đau nhiều ổ gãy sau tai nạn.

+ Mất cơ năng khớp vai và khớp khuỷu.

+ Biến dạng gấp góc cánh tay.

+ Có thể nghe tiếng lạo xạo xương.

• Dấu hiệu liệt thẩn kinh quay: bàn tay rủ, không duỗi được cổ tay và các ngón tay, không dạng được ngón cái, mất cảm giác mu tay của ngón I, II và ô mô cái.

5.Chẩn đoán cận lâm sàng

-Chụp XQ: XQ thẳng và XQ nghiêng

Chụp XQ chuẩn lấy hết khớp vai và khớp khuỷu tay ở hai bình diện vuông góc với nhau, thường phải dịch chuyển thay đổi tư thế bệnh nhân để chụp, không nên chỉ xoay cánh tay để chụp.

Trên phim ghi nhận được vị trí gãy, đường gây, di lệch, mảnh rời…

-Trong trường hợp gãy bệnh lý, cần đánh giá thêm bằng phim cắt lớp vi tính (CT Scanner), chụp cộng hưởng từ (MRI) để nắm được giới hạn của xương bệnh lý trước khi chỉ định điều trị.

6.Điều trị

6.1.Sơ cứu:

• Giảm đau toàn thân.
• Cố định tạm thời bằng 2 nẹp gỗ ôm giữa cánh tay hoặc nẹp Crame cánh taỵ-bàn taỵ.

6.2.Điều trị bảo tồn:

Bó bột.

*Chỉ Định:

• Gãy hở ở trẻ em.
• Gãy kín ít hoặc không di lệch.
• Mức độ nắn chỉnh chấp nhận được: (Acceptable Reduction)
• Di lệch gấp góc ra trước < 20°.
• Di lệch vẹo trong hoặc vẹo ngoài < 30°.
• Di lệch chổng (ngắn chi) < 3 cm.

*Phương pháp:

• Gây mê hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay
• Nắn chỉnh, cố định, bó bột kiểu bột ngực-vai-cánh tay
• Gãy 1/3 trên: bó bột ngực cánh tay ở tư thế giạng vị trí gãy càng cao thì giạng càng nhiều, gãy trên chỗ bám cơ ngực to cánh tay giạng 80 -90°, ra trước 30 -40°.
• Gãy dưới chỗ bám cơ ngực to cánh tay giạng 60 -70°, ra trước 30°. Khớp khuỷu gấp 90°, cẳng tay nửa sấp nửa ngửa.

• Thời gian cố định 3 -4tuẩn.

*Nhược điểm:

• Dễ giãn cách do trọng lượng chi thể.
• Di lệch thứ phát
• Khớp giả.

6.3.Điều trị phẫu thuật

-Chỉ định:

• Gãy có biến chứng: gãy hở, tổn thương mạch máu thắn kinh.
• Gãy xương có di lệch lớn nắn chỉnh thất bại
• Gãy có chèn ép cơ vào 2 đầu gãy.

-Phương pháp:

• Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gâỵ tê đám rối thần kinh cánh tay.
• Khung cố định ngoại vi trong trường hợp gãy hở phức tạp, có nguy cơ nhiễm trùng,
• KHX bằng đinh nội tủy có chốt.
• KHX bằng đinh Metaizeau dưới màn tăng sáng.
• KHX bằng nẹp vis.

-Nhược điểm:

• Tốn kém.
• Tạo một cuộc mổ gây đau đớn cho bệnh nhân.
• Dễ tổn thương thẩn kinh quay.

7.Biến chứng

• Liệt thần kinh quay

Gặp 18% trong gãy kín thân xương cánh tay, trong số này 90% là liệt cơ năng (neurapraxia), bệnh nhân thường phục hồi tự nhiên sau 3-4 tháng.

Chỉ định phẫu thuật nếu sau 10 tuần không thấy dấu hiệu hổi phục.

Chỉ định phẫu thuật chuyển gân nếu không thể hổi phục được liệt TK quay. Kỹ thuật chuyển gân Boyde hoặc Smith.

• Can xương liền tư thế xấu

Thường thì gập góc 20-30° hoặc ngắn chi 2-3 cm ít để lại di chứng gì lớn. Biên độ vận động rộng của vai làm giảm đi ảnh hưởng của can xấu do xoay, ngay cả những biến dạng lớn hơn cũng được thích nghi với một hạn chế cơ năng không đáng kể.

• Không liền xương

5% ở bệnh nhân điểu trị bảo tồn và 25% ở bệnh nhân được điều trị phẫu thuật ngay kỳ đầu. Không liền xương gặp nhiều hơn trong các gãy hở, gãy do chấn thương tốc độ cao, gãy có mảnh rời, các gãy mà nắn không tốt, gãy được mổ nhưng bất động không vững. Các yếu tố thuận lợi là cứng khớp vai hay khớp khuỷu có sẵn trước đó, phẩn mềm che phủ kém, bệnh nhân béo phì, bị ung thư di căn, nghiện rượu dẫn đến loãng xương, đang điều trị với corticosteroid, hoặc bị đa chấn thương.

• Nhiễm trùng không liền xương

Liên quan trực tiếp giữa bất động không vững và nhiễm trùng, đặc biệt trong gãy hở. Bất động vững, cất lọc triệt để các mô chết kể cả xương, rửa sạch vết thương và dùng kháng sinh có hệ thống sẽ dẫn đến liền xương trong đa số các trường hợp.

• Không liền xương với khuyết xương

Khi không liền xương xảy ra kèm với khuyết xương trên 5cm thì đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật lại. Người ta khuyên nên ghép xương xốp dày có kèm theo vỏ xương, hoặc ghép xương có cuống mạch.

• Biến chứng mạch máu

Ít gặp trong gãy kín, hay gặp trong gãy hở, gãy do dao chém hoặc hỏa khí. Nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu hoặc trong các gãy xương có nguy cơ cao tổn thương mạch máu thì nên chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương để phục hồi lại. Việc phục hồi lại mạch máu được xem là chỉ định tuyệt đối trong các trường hợp bất động xương vững chắc với nẹp vis hoặc cố định ngoài.

8.Phục hồi chức năng

• Cho bệnh nhân tập co cơ tĩnh: lên gân các cơ trong bột và tập vận động các khớp không bất động.
• Sau khi tháo bột hoặc sau 3 – 5 ngày mổ KHX cho bệnh nhân tiến hành tập vận động phục hổi chức năng hệ thống cơ, gân khớp vai khớp khuỷu.

Gãy thân xương cánh tay là một chấn thương gãy xương thường gặp, cẩn đánh giá cẩn thận vì có thể bỏ xót những thương tổn kèm theo, đặc biệt là tổn thương TK quay. Điều trị gãy thân xương cánh tay có rất nhiều phương pháp, tuy nhiên với những trường hợp gãy ngang, gãy ít mảnh có thể mổ kín dưới màn tăng sáng với nhiều ưu điểm về liền xương và thẩm mỹ.