Thoát vị bẹn đùi tái phát có thể do bất thường giải phẫu, mô bẩm sinh hoặc bất thường phát triển hoặc bất thường mắc phải (ví dụ: chấn thương). Thoát vị bẹn tái phát là một trong đó có liên quan trực tiếp đến việc phẫu thuật thoát vị nguyên phát trước đó.
1. Tỷ lệ tái phát
Tỷ lệ tái phát sau khi sửa chữa thoát vị nguyên phát dao động từ 0,5 đến 15% tùy thuộc vào các yếu tố bao gồm vị trí thoát vị (trực tiếp, gián tiếp, đùi), loại phẫu thuật điều trị (lưới, không có lưới, mở, nội soi, robot) và tính chất cuộc mổ (chương trình, cấp cứu). Thoát vị tái phát ít phổ biến hơn so với thoát vị do tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu và biến chứng liên quan đến thoát vị đùi cao hơn.
Đặt lưới giúp giảm tỷ lệ tái phát. Tỷ lệ tái phát cao hơn trong phẫu thuật thoát vị tái phát (tức là tái phát) so với phẫu thuật thoát vị nguyên phát liên quan đến tăng độ phức tạp của phẫu thuật cũng như các yếu tố bệnh nhân.
2. Đặc điểm tái phát
Tái phát sớm thường do các yếu tố kỹ thuật, trong khi tái phát muộn là do yếu tố bệnh nhân. Sự tái phát phổ biến nhất sau khi phẫu thuật mở là ở thoát vị trực tiếp, trong khi tái phát gián tiếp là phổ biến nhất sau khi phẫu thuật nội soi.
2.1. Thời gian tái phát
Tái phát ngay lập tức thường liên quan đến các vấn đề kỹ thuật nhưng cũng có thể là do thoát vị không được xác định tại thời điểm phẫu thuật hoặc tăng quá mức áp lực trong ổ bụng hoặc chấn thương trực tiếp. Việc sử dụng tấm lưới đã làm giảm đáng kể các lần tái phát ngay lập tức liên quan đến kỹ thuật.
Tái phát sớm thường liên quan đến các yếu tố kỹ thuật (bác sĩ phẫu thuật). Tỷ lệ thoát vị tái phát sớm có thể được giảm thiểu bằng cách đảm bảo bóc tách hoàn toàn tất cả các túi thoát vị, tránh căng quá mức với sự tăng cường đầy đủ các lớp, xử lý mô nhẹ nhàng để ngăn ngừa tổn thương mô, mạch máu và ngăn ngừa nhiễm trùng.
Tái phát muộn có liên quan đến yếu tố sinh học, lão hóa và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân khác. Tái phát muộn tiếp tục xảy ra, nhưng với tỷ lệ giảm nhẹ. Các khuyến nghị cụ thể như giảm cân ở những người béo phì, ngừng hút thuốc và ngừng điều trị glucocorticoid, nếu có thể, có thể làm giảm nguy cơ tái phát thoát vị.
Phần lớn các trường hợp tái phát xảy ra trong vòng ba năm đầu sau khi sửa chữa thoát vị.
2.2. Vị trí tái phát
Sau khi điều trị thoát vị, vị trí tái phát đối với: trực tiếp (giữa mạch máu thượng vị dưới trong tam giác Hesselbach), gián tiếp (bên cạnh các mạch thượng vị dưới) hoặc đùi (dưới dây chằng bẹn). link sai
Sau khi mổ mở, vị trí tái phát giải phẫu thường gặp nhất là thoát vị trực tiếp. Sau khi điều trị nội soi, vị trí tái phát gián tiếp là vị trí giải phẫu phổ biến nhất. Cơ chế không rõ ràng nhưng có thể liên quan đến việc bóc tách dây tinh trùng không đầy đủ hoặc, cách khác, thoát vị túi bên dưới lưới do di chuyển lưới, kích thước lưới không đủ, cố định lưới không đủ hoặc co rút lưới sau đó.
2.3. Yếu tố nguy cơ
Liên quan đến loại thoát vị trước đó, loại phẫu thuật, kỹ thuật thực hiện và các biến chứng như nhiễm trùng cũng như các yếu tố liên quan người bệnh.
2.4. Yếu tố kỹ thuật
Yếu tố kỹ thuật chính liên quan đến thoát vị bẹn tái phát bao gồm: căng, không đặt lưới, kích thước lưới không đủ hoặc cố định không đúng, còn sót dây mỡ hoặc phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm. Ngoài ra, bóc tách và làm tổn thương mạch máu quá nhiều cũng có thể dẫn đến thoát vị tái phát.
2.5. Yếu tố bệnh nhân
Các yếu tố tác động đến sự lành vết thương:
- Điều trị thoát vị trước đó
- Hút thuốc lá
- Tuổi cao
- Đái tháo đường
- Béo phì
- Suy thận
- Thiếu yếu tố đông máu VIII hoặc vitamin C
- Liệu pháp glucocorticoid
- Tăng áp lực trong ổ bụng (ví dụ:, ho mãn tính, táo bón, tăng sản tuyến tiền liệt, và cổ trướng)
2.6. Tiền sử gia đình
Yếu tố di truyền có thể làm tăng xu hướng thoát vị bẹn tái phát. Trong một đánh giá trên 75 bệnh nhân bị tái phát thoát vị bẹn từ hai lần trở lên, 44% có tiền sử gia đình dương tính với thoát vị tái phát. Các cơ chế có thể bao gồm giảm tỷ lệ collagen loại I / loại III và mức độ metalloproteinase cao hơn.
3. Chẩn đoán
Các đặc điểm lâm sàng tương tự như thoát vị bẹn nguyên phát. Khám lâm sàng bởi một bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm là phương pháp chẩn đoán đầu tiên được sử dụng và thường đủ để phát hiện thoát vị bẹn tái phát. Tuy nhiên, khám lâm sàng có thể không phát hiện ở những bệnh nhân béo phì hoặc đặt lưới trước đó; Sau khi sửa chữa lưới lớp phủ, tái phát có thể xảy ra phía sau lưới mà có thể không phát hiện được chỉ bằng cách khám lâm sàng, có thể cần chẩn đoán hình ảnh.
Các triệu chứng toàn thân như sốt, ớn lạnh, khó chịu, các biểu hiện đau tại chỗ khi sờ nắn, ban đỏ, ấm, sưng hoặc dẫn lưu sẽ làm tăng nghi ngờ về các biến chứng, bao gồm thoát vị tái phát cấp tính hoặc nghẹt, nhiễm trùng lưới.
4. Quản lý
Kết quả nghiên cứu chờ đợi thận trọng (Watchful waiting) ở 720 người đàn ông có triệu chứng tối thiểu chờ đợi, cho thấy tỷ lệ biến chứng liên quan cực kỳ thấp (1.8 trên 1000 bệnh nhân-năm). Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân cuối cùng sẽ phải phẫu thuật do đau hoặc khó chịu (23% sau 2 năm và 72% sau 7,5 năm).
Phẫu thuật điều trị: cấp cứu khi biến chứng liên quan thoát vị (nghẹt, tắc, thủng). Ở bệnh nhân không biến chứng nhưng có triệu chứng nên mổ chương trình.
5. Phẫu thuật
Các kỹ thuật tương tự được sử dụng để sửa chữa thoát vị bẹn tái phát như được sử dụng để sửa chữa thoát vị bẹn nguyên phát; Tuy nhiên, việc sửa chữa thoát vị bẹn tái phát có thể khó khăn hơn và có nguy cơ biến chứng cao hơn.
Các kỹ thuật phổ biến nhất được sử dụng để sửa chữa thoát vị bẹn tái phát là nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP), trong ổ bụng (TAPP), mổ mở Lichtenstein, phẫu thuật có sự hỗ trợ của robot. link sai
Đối với phẫu thuật thoát vị nguyên phát, tỷ lệ tái phát mổ mở so với nội soi là tương tự nhau trong trường hợp đặt lưới.
5.1. Kỹ thuật thực hiện
Mục tiêu tránh các mặt phẳng mô bị mổ xẻ trước đó. Phẫu thuật tái phát lối sau nếu trước đó mổ lối trước và ngược lại.
Phẫu thuật lối sau không thành công (ví dụ: nội soi trước phúc mạc), bệnh nhân nên được phẫu thuật lại theo phương pháp Lichtenstein. Tuy nhiên, Lichtenstein tiêu chuẩn không điều trị được thoát vị đùi tái phát. Trong trường hợp này, Lichtenstein cải biên hoặc đặt nút mesh vào vị trí thoát vị có thể áp dụng.
Đối với bệnh nhân đặt lưới trước thất bại (ví dụ: Lichtenstein), nên ưu tiên sử dụng sửa chữa TEP hoặc TAPP nội soi hơn phương pháp trước phúc mạc mở vì sửa chữa nội soi có liên quan đến ít biến chứng trước phẫu thuật hơn và ít đau sau phẫu thuật hơn.
Đối với bệnh nhân mổ lối trước không thành công được thực hiện mà không có lưới, phẫu thuật lại lối trước (ví dụ: Lichtenstein) cũng có thể là một lựa chọn chấp nhận được. Tuy nhiên, do những thách thức của việc bóc tách trong lĩnh vực phẫu thuật, hầu hết các bác sĩ phẫu thuật thích cách tiếp cận nội soi (sau).
Thất bại cả sửa chữa trước và sau. Đối với những bệnh nhân có cả sửa chữa trước và sau thất bại, hoặc những người có lưới ở cả hai mặt phẳng mô trước và sau (ví dụ: lưới Hệ thống thoát vị Prolene), việc lựa chọn thủ tục phụ thuộc vào vị trí thoát vị. Ví dụ, đối với tái phát thoát vị trực tiếp nhỏ, trung gian, sửa chữa với bóc tách tối thiểu bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận trước mở với vị trí cắm lưới trong khuyết tật là một cách tiếp cận rủi ro thấp hiệu quả.
Thoát vị tái phát và đau háng mãn tính. Đối với những bệnh nhân bị thoát vị háng tái phát và đau háng mãn tính từ việc sửa chữa thoát vị ban đầu, một cách tiếp cận phù hợp, tùy thuộc vào các can thiệp trước đó và tầm quan trọng của sự tái phát, được đề xuất và được thực hiện tốt nhất bởi một bác sĩ phẫu thuật thoát vị chuyên gia. Mặc dù một cách tiếp cận trước sẽ cho phép cắt bỏ dây thần kinh và cắt bỏ lưới tại thời điểm sửa chữa thoát vị, có nguy cơ tiềm ẩn các biến chứng tinh hoàn.
5.2. Lưới
Thoát vị bẹn nên được sửa chữa bằng cách sử dụng sửa chữa lưới không căng bất cứ khi nào có thể. Việc sử dụng lưới để cung cấp hỗ trợ mô bổ sung.
Việc sử dụng lưới dường như cũng quan trọng không kém đối với việc sửa chữa thoát vị bẹn tái phát. Sau khi sửa chữa thoát vị nguyên phát bằng kỹ thuật Lichtenstein, tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể được tìm thấy ở những bệnh nhân trải qua sửa chữa lưới tiếp theo so với sửa chữa không lưới. Tỷ lệ tái phát như sau:
● Nội soi (lưới): 1,3%
● Mesh (không phải Lichtenstein): 7,2%
● Lichtenstein: 11,3%
● Không lưới: 19,2%
Lưới trước đó nên được giữ nguyên vị trí, miễn là nó được kết hợp tốt, không có bằng chứng nhiễm trùng và không là nguồn gây đau háng mãn tính.
Kết luận: Phẫu thuật thoát vị bẹn tái phát là một thách thức và tỷ lệ thất bại cao hơn so với thoát vị nguyên phát. Tái phát sau khi điều trị thoát vị bẹn tái phát có thể cao tới 20%.
Leave a Reply