Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn là phương pháp điều trị hiệu quả, thời gian phẫu thuật và nằm viện ngắn, bệnh nhân đau ít và phục hồi sau mổ nhanh, đồng thời đạt tính thẩm mỹ cao. Phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn vào năm 1992. Đường cong học tập trong phẫu thuật nội soi này ước tính khoảng 50-100 ca. Khi thực hiện bởi một phẫu thuật viên có kinh nghiệm (>100 ca), thoát vị tái phát là thấp.
1. Giải phẫu học vùng bẹn qua nội soi
1.1. Các lớp phẫu thuật
Phúc mạc: là lớp trong cùng của thành bụng, có cấu tạo là một màng mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng trong bụng, không có khả năng ngăn ngừa thoát vị. Vì có lớp mỡ ngoài phúc mạc nên nó dễ tách rời khỏi mạc ngang ở hầu hết các nơi, trừ lỗ bẹn sâu.
Mạc ngang: là một lớp mạc liên tục lót mặt trong ổ bụng, gồm lá trước và lá sau. Tại vùng bẹn, mạc ngang lót mặt trong của cân và cơ ngang bụng, ngăn cách nó với tổ chức mỡ ngoài phúc mạc và phúc mạc.
Cân và cơ ngang bụng: nửa ngoài của cơ ngang bụng là cơ, nửa trong là cân. Ngang qua phần giữa vùng bẹn có một đường nhìn thấy rõ đó là cung cân cơ ngang bụng.
1.2. Các cấu trúc trong khoang ngoài phúc mạc
Khoang tiền phúc mạc: là một khoang mỡ nằm giữa phúc mạc thành và lá sau của mạc ngang, gồm hai khoang:
- Khoang Retzius hay khoang sau xương mu: là một khoang ảo nằm giữa mạc ngang, xương mu ở phía trước và bàng quang ở phía sau, trong khoang này chứa nhiều mô liên kết lỏng lẻo và mỡ.
- Khoang Bogros: là khoang nằm ở phía ngoài và phía trên của khoang Retzius, khoang này được chia thành hai bởi lá sau của mạc ngang: phần trước là khoang mạch máu, phần sau được gọi là khoang Bogros thật.
1.3. Các vùng nguy hiểm
Tam giác tử (Triangle of doom): tam giác này được giới hạn bởi cạnh ngoài là mạch máu tinh hoàn, cạnh trong là ống dẫn tinh, cạnh dưới là nếp phúc mạc. Vùng giải phẫu này thấy được khi nhìn từ phía lỗ bẹn sâu. Bên trong tam giác này là bó mạch chậu ngoài, tĩnh mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi (nằm ở sâu).
Tam giác đau (Triangle of pain): nằm kề phía ngoài tam giác tử, được giới hạn cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong là bó mạch sinh dục. Trong tam giác đau có nhiều thần kinh như: thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bì đùi trước, nhánh đùi của thần kinh sinh dục đùi và thần kinh đùi. Vì vậy tránh đốt điện, khâu hoặc dùng stapler trong vùng này.
Vòng nối chết (Crown of Death): mạng lưới mạch máu của vòng nối chết được tạo nên bởi: động mạch chậu chung, động mạch chậu trong, động mạch chậu ngoài, động mạch bịt, động mạch bịt bất thường và động mạch thượng vị dưới. Các tĩnh mạch đi cùng với động mạch (cùng tên, hướng đi và vị trí). link sai
2. Các loại thoát vị ổ bụng
- Thoát vị bẹn (trực tiếp – gián tiếp) và thoát vị đùi
- Thoát vị vết mổ, thoát vị rốn/cạnh rốn, thoát vị thượng vị
- Thoát vị hoành
- Thoát vị khe hoành (trượt – cạnh thực quản)
- Thoát vị hoành bẩm sinh (Bochdalek – Morgagni)
- Thoát vị Spigelian (đường bán nguyệt)
- Thoát vị bịt
- Thoát vị thắt lưng (lumbar hernia)
- Khác: Richter, Amyand, Littre, Maydl, Pantaloon…
3. Các loại phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị phổ biến
Phẫu thuật TEP (Total extraperitoneal): được thực hiện trong khoang trước phúc mạc. Phẫu thuật viên tạo một khoang trống giữa phúc mạc và thành bụng trước.
Phẫu thuật TAPP (Total extraperitoneal): đặt lưới ở vị trí trước phúc mạc, được bao phủ bởi phúc mạc để giữ lưới không dính ruột. Bởi vì TAPP được thực hiện trong ổ bụng, không gian làm việc lớn hơn TEP, với khả năng tiếp cận sẵn sàng ở cả hai bên và có thể được thực hiện ở những bệnh nhân phẫu thuật bụng dưới trước đó. Tuy nhiên, TAPP có thể dẫn đến chấn thương các cơ quan trong ổ bụng lân cận, dính ruột.
Hình 1. Các vị trí đặt mesh
4. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định: Điều trị dứt điểm hầu hết thoát vị, thường trong các trường hợp: thoát vị lần đầu, thoát vị bẹn 2 bên, thoát vị tái phát sau mổ mở, béo phì.
Chống chỉ định:
- Không chịu được cuộc phẫu thuật, gây mê toàn thân
- Phẫu thuật vùng bụng chậu trước đó
- Thoát vị bẹn kẹt, nghẹt
- Thoát vị bẹn bìu quá lớn
- Rối loạn đông cầm máu
- Báng bụng
- Tình trạng nhiễm trùng nặng
5. Quy trình phẫu thuật
5.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Bệnh nhân được điều trị các bệnh lý nội khoa ổn định, được giải thích kỹ về phương pháp phẫu thuật cũng như các tai biến, biến chứng trong và sau khi phẫu thuật.
- Bác sĩ gây mê khám đánh giá ASA trước mổ.
- Vệ sinh toàn thân và vùng phẫu thuật cho bệnh nhân.
- Nhịn ăn uống hoàn toàn trước phẫu thuật tối thiểu 6 giờ.
5.2. Phương pháp vô cảm:
Gây mê nội khí quản.
5.3. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện:
- Hệ thống máy mổ nội soi và máy đốt điện.
- Dụng cụ PTNS và mổ mở thông thường.
- Tấm lưới nhân tạo 2D hoặc 3D
5.4. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật
- Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, cánh tay phía đối bên thoát vị được đặt và cố định dọc theo thân người, trong trường hợp thoát vị hai bên thì cả hai tay được đặt và cố định dọc theo thân người. bệnh nhân được đặt tư thế Trendelenburg trong quá trình phẫu thuật.
- Phẫu thuật viên và người phụ 1 (cầm camera) đứng đối diện bên thoát vị, trong đó người phụ 1 đứng ở vị trí cao hơn hướng về phía đầu của bệnh nhân. Người phụ 2 đứng ở vị trí thấp hơn phẫu thuật viên hướng về phía chân của bệnh nhân.
5.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi mổ thoát vị bẹn
- Bước 1: đặt trocar vào khoang tiền phúc mạc
- Rạch da dưới vòng cân rốn, mở lá trước bao cơ thẳng bụng, phẫu tích tách lớp cân cơ cho đến lá sau của cân cơ ngang bụng, hướng về phía bên thoát vị, dùng banh vén và nâng lớp cơ lên để bộc lộ khoang trước phúc mạc.
- Trocar đầu tiên với đường kính 10mm được đặt vào khoang trước phúc mạc qua chỗ bộc lộ trực tiếp theo kiểu Hasson, sau đó tiến hành nâng nhẹ và đưa đầu trocar vào sâu theo hướng tạo thành một góc 60o về phía xương cùng.
- Bước 2: phẫu tích tạo khoang tiền phúc mạc
- Kính soi phẫu thuật được đưa qua trocar 10 mm để quan sát trực tiếp khoang trước phúc mạc. Tiến hành bơm CO2 đến áp lực không quá 12mmHg với tốc độ bơm 5 lít/phút rồi tiến hành phẫu tích tạo phẫu trường bằng đầu của kính soi. Có 3 mốc giải phẫu cần được bộc lộ rõ ràng: xương mu, thừng tinh và bó mạch thượng vị dưới. Dùng đầu kính soi phẫu tích tù theo mặt phẳng giữa cơ thẳng bụng và bao sau của nó đến giao điểm của đường cung và mạc ngang (thường 4 – 6cm dưới rốn), tiếp tục cắt đường cung để tiếp cận không gian của khoang Retzius và Bogros, khoang tiền phúc mạc.
- Trocar thứ 2 với khẩu kính 5mm được đặt ở vị trí trung điểm đường nối giữa rốn và xương mu trên đường trắng giữa dưới rốn. Trocar thứ 3 được đặt ngay phía trên xương mu 2cm hoặc 3 khoát ngón tay trên đường trắng giữa dưới rốn.
- Bước 3: phẫu tích vào khoang Retzius và khoang Bogros
- Tiếp tục phẫu tích từ khoang tiền phúc mạc hướng xuống dưới, khoang Retzius nằm giữa mạc ngang và lớp cân nông tiền phúc mạc hay lớp màng của cân ngoài phúc mạc. Xác định củ mu, dây chằng Cooper và nhánh nối giữa động mạch bịt và động mạch thượng vị dưới. Thoát vị đùi và thoát vị bẹn trực tiếp dễ dàng xác định và xử trí trong giai đoạn này.
- Nằm giữa phúc mạc và lớp cân sâu tiền phúc mạc (hoặc lớp mỡ bên trong cân ngoài phúc mạc). Phẫu tích theo chiều ngang về phía gai chậu trước trên, đường cung bên gần với đường bán nguyệt thường được cắt để tối ưu hóa không gian đặt lưới.
- Bước 4: xử trí túi thoát vị gián tiếp và giải phóng thừng tinh
- Giữa khoang Retzius và Bogros, chỉ có cấu trúc hình nón là thừng tinh và túi thoát vị gián tiếp được bao bọc bởi nó. Trường hợp túi thoát vị nhỏ, tiến hành phẫu tích kéo nhẹ vào phúc mạc. Trong trường hợp túi thoát vị bẹn – bìu to, có thể cột ngang cổ túi thoát vị ngay lỗ bẹn sâu, cắt ngang túi dưới chỗ cột và tiến hành kéo nhẹ vào khoang phúc mạc như túi nhỏ.
- Trong quá trình phẫu tích nếu có thủng phúc mạc, phẫu trường bị thu hẹp, dùng kim luồn 18G chọc vào ổ phúc mạc vị trí ngang rốn phía ngoài cơ thẳng bụng khoảng 1cm, đồng thời hạ áp lực ổ phúc mạc xuống còn 8-10mmHg để làm giảm áp lực CO2 trong ổ bụng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên, tránh làm thu hẹp phẫu trường.
- Bước 5: tiến hành đặt tấm lưới.
- Đặt tấm lưới phải che phủ hết lỗ cơ lược. Tấm lưới được cuộn lại theo đầu của kẹp phẫu tích và được đưa vào khoang trước phúc mạc qua trocar 10mm ở rốn dùng dụng cụ phẫu tích để duỗi ra, khi trãi ra phải phẳng, không được gấp nếp và bờ dưới phải áp sát thành bụng sau.
- Trong trường hợp 2 bên, 2 tấm lưới được sử dụng với quy trình phẫu thuật tương tự trên cùng vị trí đặt các trocar.
- Bước 6: xả khí CO2 và đóng các lỗ trocar. Kiểm tra gạc nội soi đủ, giữ tấm lưới bằng dụng cụ đúng vị trí khi xả khí, xả khí chậm để lá phúc mạc nâng dần lên. Khâu đóng các lớp của lỗ.
Leave a Reply